Медико-социальные аспекты язвенных кровотечений (стр. 1 из 3)

В нашей стране проблема язвенных кровотечений имеет особую актуальность так как, несмотря на успехи консервативного лечения язвенной болезни (ЯБ), количество больных с этим осложнением не становится меньше, а напротив - увеличивается. Кровотечения из гастродуоденальных язв являются самым частым и опасным осложнением заболевания и основной причиной смерти данного контингента больных. Риск развития кровотечения на протяжении жизни больного ЯБ составляет не менее 15-25%. У 40% больных после первого эпизода кровотечения рано или поздно возникает повторное. В большинстве случаев кровотечения развиваются на фоне клинического обострения ЯБ, но у части больных - могут быть первым проявлением рецидива или дебюта язвообразования. Около 60-75% язвенных кровотечений приходятся на дуоденальную локализацию. Провоцирующими факторами могут являться прием алкоголя, физическая перегрузка, психо-эмоциональный стресс, гипертонический криз, прием препаратов с побочным ульцерогенным эффектом (нестероидных противовоспалительных препаратов - НПВП, кортикостероиды и др.), тупая травма живота, переедание.

В экономически развитых странах с кровотечениями из верхнего отдела пищеварительного тракта ежегодно госпитализируются около 100 человек на 100 тыс. населения. Более 60% этих кровотечений имеют язвенную этиологию. В России с язвенными кровотечениями в 1990 г. всего было пролечено около 29 тысяч больных, спустя 30 лет, в 2001 г. - уже более 66 тысяч. Причем послеоперационная летальность (при хирургической активности около 25%) не изменилась, составляя в среднем 13%. По данным многолетних когортных исследований, проведенных в Западных странах, летальность при язвенных кровотечениях за последние 30-50 лет остается стабильной и у тяжелых больных достигает 25-30% и более. В индустриальных странах основной контингент таких пациентов - лица пожилого и старческого возраста. Не менее 20-40% из них принимают НПВП или другие медикаменты с ульцерогенным эффектом по поводу ИБС, дегенеративных или ревматоидных заболеваний суставов, позвоночника. Все это подчеркивает высокую социальную значимость проблему язвенных кровотечений.

Хирургические методы лечения больных с кровоточащими гастро-дуоденальными язвами достаточно широко освещены в медицинской литературе. О динамике абсолютного числа и частоты неотложных операций при этом осложнении ЯБ в Гомельской области с 1980 г. и Беларуси за 1990-2005 гг. можно судить по данным, представленным в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Гомельская область		Гомельская область
ГОДЫ	Абс. число операций	Операций на 100 тыс.	ГОДЫ	Абс. число операций	Операций на 100 тыс.
1980	78	4,8	1985	97	5,8
1981	88	5,4	1986	131	7,8
1982	94	5,7	1987	134	8,0
1983	99	6,0	1988	108	6,5
1984	86	5,2	1989	123	7,4

Таблица 2

ГОДЫ	Гомельская область		Республика Беларусь
Абсолютное число операций	Частота опер. на 100 тыс. населения	Абсолютное число операций	Частота опер. на 100 тыс. населения
1990	139	8,5	690	6,8
1991	109	6,8	768	7,5
1992	124	7,8	882	8,6
1993	135	8,5	980	9,6
1994	169	10,7	1054	10,3
1995	149	9,5	972	9,5
1996	179	11,5	1184	11,7
1997	183	11,8	1252	12,4
1998	214	13,8	1322	13,1
1999	226	14,6	1258	12,5
2000	230	15,0	1262	12,6
2001	230	15,0	1186	11,7
2002	176	11,6	1114	11,2
2003	188	12,4	1188	12,0
2004	174	11,6	1084	11,0
2005	182	12,2	1368	14,0

Рис.1 Динамика частоты неотложных операций на 100 тыс. населения в год при язвенных кровотечениях в Гомельской области за 1980-2004 гг.

Рис.2 Динамика частоты неотложных операций на 100 тыс. населения в год при язвенных кровотечениях в Беларуси за 1990-2004 гг.

Рис.3 Динамика частоты госпитализаций и операций у больных с язвенными кровотечениями на 100 тыс. населения Беларуси за 1990-2004 гг.

Рис.4 Суммарная частота и структура операций при язвенной болезни на 100 тыс. населения Беларуси за 1990-2004 гг.

До 1990 г сведения о количестве операций при кровоточащих язвах не входили в отчетные показатели Минздрава БССР. Гомельская область - единственный регион в РБ, по которому мы располагаем данными о хирургии язвенных кровотечений с 1980 г. Интерес этой информации в том, что на 80-е годы пришлась авария на Чернобыльской АЭС, и Гомельская область подверглась максимальному радиационному воздействию.

В 80-е годы в области выполнялось от 86 операций (в 1984 г) до 139 (в 1990 г), в среднем за декаду - 109,9+6,4 вмешательств в год. Следует подчеркнуть, что до 1986 г. число операций при язвенных кровотечениях никогда не превышало 100, а в 1986 и 1987 г. их было выполнено соответственно 131 и 134. В последующие годы было отмечено некоторое снижение числа операций. Частота неотложных вмешательств при язвенных кровотечениях за 80-е годы варьировала с 5,4 (1981 г) до 8,5 (1990 г), составив в среднем 6,6+0,4 на 100 тыс. населения. Таким образом, областной показатель был существенно меньше 10 операций на 100 тыс. населения в год.

90-е годы начались с величины в 109 операций с дальнейшим равномерным ростом до 230 в 2000 г. В среднем за 90-е годы выполнялось 171,8+13,5 операций в год. Ежегодная частота операций возрастала с 6,8 (1991 г) до 15,0 (2000 г), то есть увеличилась в 2,2 раза, составив в среднем 11,0+0,9 на 100 тыс. населения. В начале наступившего десятилетия число операций при кровотечениях в области несколько снизилось. Если в 2001 г. (как и в 2000 г) было выполнено 230 операций, то в 2002 г. - 176, в 2003 г. - 188 и в 2004 г. - 174 (в 2005 г. - 182). За указанные годы произошло уменьшение частоты операций при кровотечениях с 15,0 до 11,6 на 100 тыс. населения. При анализе хирургической активности в период снижения частоты операций оказалось, что оба показателя (частота операций и хирургическая активность) снизились параллельно. Количество же больных, госпитализируемых с язвенными кровотечениями после 2001 г., стабильно и приближается к 60 человек на 100 тыс. населения в год.

Наглядно динамика частоты неотложных операций при язвенных кровотечениях в области представлена на рис.1. С 1980 по 2001 г. отмечается относительно стабильный тренд к росту показателя с небольшим пологим пиком в 1986 и 1987 г.

За 80-е годы операции при кровотечениях в среднем составляли 14,4% от всех вмешательствах при ЯБ, за 90-е - 19,4%, а за 2000-2004 гг. - уже 23,2%.

Хирургическая активность при кровотечениях за первую половину 90-х годов составила 27,5%, за вторую - 26,5%, за 2000-2004 гг. - снизилась до 22,0%. Послеоперационная летальность при кровоточащих гастродуоденальных язвах за первую половину 90-х годов составила 9,1%, за вторую половину - 5,5%, за последние 5 лет анализируемого периода - 3,1%.

Таким образом, в Гомельской области с 1980 до 2001 гг. частота неотложных операций при кровоточащих гастродуоденальных язвах постепенно утроилась и достигла уровня в 15 вмешательств на 100 тыс. населения с тенденцией к снижению в последующие годы. После аварии на ЧАЭС отмечался 2-хлетний подъем частоты операций примерно на треть. Доля операций этого рода во всей противоязвенной хирургии выросла с 14,4% в 80-е годы до 23,2% в 2000-2004 гг. Средняя хирургическая активность при кровоточащих язвах с 27,5% (в первую половину 90-х годов) снизилась до 22,0% (за последние 5 лет анализируемого периода). Ежегодное количество пролеченных больных с язвенными кровотечениями возрастало вплоть до 2001 г и стабилизировалось в последующем на уровне 55-60 человек на 100 тыс. населения.

В БССР в 1990 г. по поводу язвенных кровотечений было оперировано 690 больных. Наибольшее число операций за 15-тилетний анализируемый период пришлось на 1998 г. - 1322 вмешательства или в 1,9 раза больше. За первую половину 90-х годов в среднем ежегодно подвергалось операции 874,8+63,7 больных, за вторую - 1197,6+25,7, а за последующие 5 лет - 1166,8+23,9 больных (в 2005 г. - 1368). Частота неотложных операций при кровотечениях за весь анализируемый период была в диапазоне 6,8-13,1 на 100 тыс. жителей в год. За первую половину 90-х годов этот показатель составил в среднем 8,6+0,6 операций в год, за вторую - 11,8+0,2 или на 37,2% больше, за последующие 5 лет он практически не изменился - 11,7+0,4 (p>0,05). На рис.2 представлена динамика частоты операций при язвенных кровотечениях в Беларуси. С 1990 г. до 1998 г. отмечается отчетливая тенденция к росту данного показателя, с 1998 г. - стабилизация с незначительной тенденцией к снижению. Однако оценить реальную динамику частоты этого осложнения ЯБ возможно только с учетом изменения хирургической активности при кровотечениях. Последний показатель за первую половину 90-х годов составлял в среднем 26,0%, за вторую - 25,7%, а за последующие 5 лет - снизился до 20,2%. После 2001 г. хирургическая активность при язвенных кровотечениях в среднем не превышает 20%. Хирургическая активность при кровотечениях снижалась за последние годы в РБ гораздо быстрее, чем частота операций. Это указывает на сохраняющуюся тенденцию к росту самих язвенных кровотечений. Так, если в 1999 г. в стационарах РБ всего было пролечено около 5,1 тысячи больных с язвенными кровотечениями, в 2000-2002 гг. - около 5,7 тысяч пациентов ежегодно, то в 2003 г. - уже около 6,0 тысяч. На рис.3 представлено соотношение общего числа больных, пролеченных в стационарах РБ с язвенными кровотечениями и оперированных по поводу этого осложнения ЯБ за анализируемый период. Как видно, имеется устойчивый, близкий двукратному, рост частоты язвенных кровотечений при относительной стабильности за последние годы количества операций. Сложно однозначно прогнозировать ситуацию с язвенными кровотечениями на ближайшее будущее. Однако с полной уверенностью можно утверждать, что оптимизм врачей терапевтов по поводу успехов в лечении больных ЯБ благодаря современным достижениям теоретической гастроэнтерологии и фармакологии в отечественных условиях явно преувеличен. Декларируемые гастроэнтерологами успехи скорее относятся к намерениям и возможностям, но пока не отражаются на частоте осложненных форм ЯБ. Частота неотложных операций при ЯБ у нас в среднем в 5 раз выше, чем в индустриальных странах.