По тяжести состояния краш-синдром подразделяется на 4 группы.
1. Легкая степень развивается при сдавлении небольших участков тела менее 4 час.
2. Средняя степень тяжести - при компрессии обеих нижних конечностей менее 6 час.
3. Тяжелая степень краш-синдрома развивается при сдавлении одной или двух конечностей в течение 6 и более час.
4. Крайне тяжелая степень - при сдавлении одной или двух конечностей более 6-8 час. Смертность в этой группе достигает 100% в течение первых суток.
Первая медицинская помощьначинается уже во время извлечения пострадавшего из-под завала. Вводят обезболивающие (морфин, пантопон, промедол) и сердечно-сосудистые (кордиамин, кофеин) средства. На поврежденную конечность сразу после ее освобождения от сдавления накладывается эластичный бинт и транспортная шина или пневмокриошина. Наложение жгута на конечность противопоказано. Он применяется только тогда, когда конечность была раздавлена в течение 15 час и более
или полностью разрушена и по жизненным показаниям подлежит ампутации. Жгут также применяется при артериальном кровотечении. В объем первой медицинской помощи входит инфузионная терапия солевыми растворами. Пораженный срочно транспортируется в многопрофильную головную или травматологическую больницу.
Первая врачебная помощьоказывается уже в развернутом в непосредственной близости от очага поражения полевом госпитале, в приемном и противошоковом отделениях ближайшего стационара. 0,25% раствором новокаина производятся футлярная блокада поврежденной конечности выше уровня сдавления и двусторонняя околопочечная блокада. Охлаждение конечности не прекращается.
Катетеризируются центральные вены и начинаются противошоковые мероприятия. Вводятся кровезаменители (коллоидные и солевые растворы, раствор гидрокарбоната натрия, гемодез, неокомпенсан) и препараты крови (свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса и раствор альбумина). Средний объем ин фузионных сред достигает 5-10 л в сутки в зависимости от тяжести состояния пострадавшего.
На этом этапе начинается антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия. Целесообразно применение антиоксидантов.
Диурез контролируется путем постоянной катетеризации мочевого пузыря.
Квалифицированная медицинская помощь. На этом этапепродолжается интенсивная инфузионная и трансфузионная терапия, коррекция показателей гомеостаза. Антибактериальная терапия проводится с учетом стадий ОПН. При выраженной интоксикации используются экстракорпоральные методы детоксикации (по показаниям): гемодиализ, гемофильтрация, ультрафильтрация, плазмоферез, лимфодренаж, лимфодиализ, лимфосорбция, лимфоферез. Существенную помощь оказывает гипербарическая оксигенация.
Специализированная медицинская помощь. Консервативное лечение дополняется различными хирургическими методами. При СДС решается вопрос оперировать или не оперировать. Показанием к фасциотомии при СДС является неэффективность консервативной терапии и дальнейшее нарастание интоксикации. Фасциотомии выполняются открытым методом с ревизией всех фасциальных футляров. Обнаруженные некрозы мышц и других тканей иссекаются. Образовавшиеся раны не зашиваются.
СДР, осложненный гнойной инфекцией, представляет собой очень сложную проблему. Его лечение базируется на принципах метода активного хирургического лечения гнойных ран. Он состоит из радикальной хирургической обработки гнойно-некротического очага, дополнительных физических методов обработки раны (пульсирующая струя антисептиков и антибиотиков, ультразвук, вакуумирование и др.), наружного остеосинтеза (при переломах длинных костей и/или в качестве "подвески" при обширных циркулярных ранах), ранних реконструктивных и пластических операций.
Хирургическая обработка при краш-синдроме из-за крайне тяжелого состояния больного, особенностей характера поражения тканей, тяжести развившейся гнойной инфекции является многоэтапным вмешательством.
Одним из вариантов хирургической обработки является ампутация. Ампутация конечности производится при явных признаках нежизнеспособности конечности и вследствие развития гангрены. Операцией выбора при тяжелом состоянии пострадавшего является экзартикуляция пораженного сегмента.
Местное лечение ран при СДС и СДР проводят многокомпонентными мазями на полиэтиленгликолевой основе ("Лево-меколь", "Левосин", "Диоксиколь" и др.) и в условиях управляемой абактериальной среды.
После выполнения хирургической обработки размеры раневой поверхности и дефектов мягких тканей и костей увеличиваются. Для закрытия ран и замещения дефектов мягких тканей применяются различные методы пластической хирургии. Замещение дефектов длинных костей и восстановление длины пораженной конечности проводится по методу Г.А.Илизарова.
В заключение следует отметить, что разделение медицинской помощи на несколько этапов сугубо условно. В идеале необходимо стремиться к сокращению количества этапов эвакуации до двух: первая (непосредственно в очаге поражения) и Специализированная медицинская помощь.
Медицинская помощь пораженным в состоянии эндотоксинового шока и с острой почечной недостаточностью (табл. )
ТаблицаЭндотоксиновый (токсико-инфекционный) шок у раненых
| Клиника | Патогенез |
| На фоне инфекции мочевых, дыхательных и родовых путей у ослабленных людей возникают озноб, гипертермия, гипотензия. Кожа влажная, холодная, бледная или цианотичная. Тахикардия. Потеря сознания. Олигурия. Рвота | Экзотоксины грамположительной флоры вызывают клеточный протеолиз с образованием плазмокининов (гистамин, серотонин), ведущих к вазоплегии; эндотоксин грамотрицательной флоры (мукополисахариды), вызывая ангиоспазм, в т.ч. в миокарде, ведет к гипотензии, тахикардии, потере сознания_____________ |
| Лечение | |
| Антибиотики широкого спектра действия. Дренирование крупных очагов. Кортикостероиды. Мезатон. Норадреналин. Контрикал, трасилол. Гидрокортизон. Переливание крови. Холод местно | |
Таблица Острая почечная недостаточность
| Клиника | Патогенез |
| Длительная гипотензия.Олигурия.Гемолиз.Гемоглобинурия,Пигментные конгломераты | Травма, множественные переломы, длительное сдавление конечностей, раны, обширные ожоги, сепсис, массовые гемотрансфузии, травматичные операции у пожилых людей. Кровопотеря. Гиповолемия. Интоксикация. Ацидоз. В моче большое количество пигментных и клеточных конгломератов - признаки обструкции почечных канальцев |
| Лечение | |
| Возмещение кровопотери и жидкостей (физ. р-р 500,0 внутривенно, плазма, полиглюкин, поливинил, пиралидон). Изадрин, дигиталис, маннитол. Мочевина противопоказана! Фурасемид при отсутствии эффекта от маннитола (перед диализом перитониальным или гемодиализом). Парентеральное питание (глюкоза, эмульгированные жиры). При гиперкалиемии (6,5-7 ммоль/л) - 40% глюкоза + инсулин + гипертонический р-р бикарбоната натрия, 10% хлорида кальция 5-10 мл. Дефинин (диазепам). Двусторонняя паранефральная новокаиновая (0,25%) блокада по Вишневскому | |
1. Анестезиология и реанимация. под редакцией О. А. Долиной. М.: Медицина, 2002 г.
2. 3ильбер А. П. Физиология в анестезиологии и реаниматологии. М.: Медицина, 1984г.
3. Сумин А. В. Неотложная помощь. М.: Медицина,2002 г.