При асептичному некрозі ЧК в 5 випадках виконано заміщення дефекту ЧК геометрично подібним ендопротезом. При асептичному некрозі ЧК в поєднанні з остеоартрозом кистьового суглоба III стадії і вираженим порушенням функції в 3 випадках проводили артродез променечовноподібного і в 1 – міжзап'ясткового суглобів.
У 6 хворих з посттравматичним асептичним некрозом півмісяцевої кістки (ПЛК) у стадії фрагментації видаляли некротизовані фрагменти. При переломах дистального метаепіфіза променевої кістки і ЧК виконували позаосередковий компресійний остеосинтез за Ілізаровим спицестержневим апаратом (14 хворих).
У випадках застарілих переломовивихів основ II-V п'ясткових кісток проводили артродезуючу резекцію зап'ястково-п'ясткових суглобів з фіксацією спицями Кіршнера. Для покращання консолідації зону артродезу заповнювали демінералізованим кістковим матриксом (14 осіб).
У хворих із застарілим ротаційним підвивихом ЧК і остеоартрозом кистьового суглоба I-II стадії в 6 випадках виконували стабілізацію човноподібно-півмісяцевого зчленування спицями Кіршнера і резекцію гіпертрофованого шилоподібного відростка променевої кістки. У 14 хворих із застарілими перилунарними вивихами зап'ястка і ознаками карпальної нестабільності на першому етапі оперативного лікування проводили дозовану дистракцію в апараті Ілізарова, а потім – відкрите вправлення перилунарного вивиху з відновленням човноподібно-півмісяцевої зв'язки і тимчасовою стабілізацією кистьового суглоба спицями Кіршнера.
Для 99 хворих, яким були виконані оперативні втручання, післяопераційну реабілітацію проводили в три періоди. Перший період (іммобілізаційний) включав ізометричне напруження м'язів і рух суглобів пальців кисті. Тривалість іммобілізаційного періоду з урахуванням характеру реконструктивних втручань була досить варіабельною: після ендопротезування ЧК, секвестректомії ПЛК – 3-4 тижні; при остеосинтезі ЧК компресійним гвинтом, відкритому вправленні перилунарного вивиху або ротаційного підвивиху ЧК – 4-6 тижнів; при артродезі зап'ястково-п'ясткових суглобів позаосередковий компресійний остеосинтез за Ілізаровим передпліччя і кисті – 6-8 тижнів; при остеосинтезі ЧК спицями Кіршнера, артродезі кистьового суглоба – 8-12 тижнів. Проводили магнітотерапію ділянки зап'ястка, УВЧ-терапію.
У II періоді дозовано збільшували амплітуду активних рухів в кистьовому суглобі. Для профілактики больового синдрому застосовували ортезування на початку статичними, а потім динамічними ортезами. Проводили електрофорез, індуктотермію, ультразвук або фонофорез ділянки кистьового суглоба.
У III періоді, через 6-8 тижнів після припинення іммобілізації, нарощували тривалість і інтенсивність функціонального навантаження, збільшували кількість комплексів, застосовували вправи на маятникових механоапаратах. Фізіотерапія в цьому періоді включала: лазеротерапію, магнітотерапію, парафіно-озокеритові аплікації, масаж пошкодженої кінцівки. Для відновлення порушених функцій і відновлення працездатності використовували спеціальні пристосування (вертикальний і горизонтальний побутові стенди).
Результати та їх обговорення. Найближчі і віддалені результати лікування у 102 хворих вивчені в терміни від 6 місяців до 3 років. Оцінку результатів проводили за трибальною системою: хороші, задовільні і незадовільні результати. Відновлення втрачених функцій від 70% і більш оцінювали як хороший результат, 50-69% – задовільний, нижче 50% – як незадовільний в порівнянні з непошкодженою кистю.
Таблиця 1
Клініко-функціональні характеристики кистьового суглоба при госпіталізації до клініки і через 1 рік після лікування
| Клінічні групи | Об’єм активнихрухів в % | Залишкова силакисті в % | ||
| до | після | до | після | |
| I Пошкодження ЧК (n= 53) | 44,6±4,5 | 77,5±5,8** | 30,3±3,1 | 80,2±5,7*** |
| II Посттравматичний асептичний некроз ПЛК (n= 6) | 72±6,9 | 76,2±5,8 | 56,4±6,3 | 74,0±7,9 |
| III Переломи дистального епіметафіза променевої кістки з переломами ЧК (n= 14) | 31,5±4,1 | 82,4±4,9*** | 14,2±2,9 | 92,6±6,7*** |
| IV Переломовивихи основ п’ясткових кісток (n= 14) | 67,6±6,0 | 94,3±4,0** | 24,0±3,1 | 91,1±5,5*** |
| V Перилунарні вивихи (n= 20) | 20,4±3,4 | 81,0±5,1*** | 33,0±4,6 | 94,4±4,2*** |
Примітка. * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001 в порівнянні з показниками до лікування
Аналіз клініко-функціональних показників, що характеризують стан кистьового суглоба при застарілих пошкодженнях, показав, що найбільші обмеження об’єму рухів пошкодженої кисті відмічались при асептичному некрозі ЧК, застарілих переломовивихах Бартона і незрощених переломах ЧК, а також при застарілих перилунарних вивихах кисті (табл. 1).
Достовірні позитивні зміни клініко-функціональних показників кисті впорівнянні із станом до лікування відмічені у всіх групах спостереження через 1 рік і більше після операції.
Слід зазначити, що значуще відновлення функції відмічено у хворих з переломами, що повільно зростаються, – об’єм активних рухів виріс до 90,3±7,4%, а залишкова сила кисті – до 95,2±6,5% (p<0,001). Проведення остеосинтезу компресійним гвинтом у запропонованій модифікації у 20 хворих з несправжніми суглобами ЧК дозволило одержати позитивні результати лікування в 70% спостережень. У хворих з проксимальним фрагментом, коротшим третини ЧК (потенційно нестабільні пошкодження ЧК), відновлення функції становило 77,5±6,2% (p<0,01); сили стиснення – до 75,9±4,9% (p<0,001). У хворих на асептичний некроз проксимального фрагмента ЧК в 3 випадках через 6 місяців після операції сформувався анкілоз променечовноподібного, в 1 – міжзап'ясткового суглоба. У хворих (5 осіб) після ендопротезування ЧК об’єм рухів збільшився до 62,8%, сила стиснення – 70,8%.
Для хворих на посттравматичний асептичний некроз ПЛК у стадії фрагментації характерна позитивна тенденція (p>0,05) відновлення функцій кисті через 1 рік і більш після оперативного втручання – об’єм рухів збільшився до 76,2±5,8%, залишкова сила кисті – до 74,0±7,9%. Прогресування колапсу зап'ястка не відмічалось.
Істотне поліпшення (p<0,001) клініко-функціонального стану кистьового суглоба через 1 рік і більш після оперативного лікування спостерігалося у хворих з переломом дистального метаепіфіза променевої кістки і переломом ЧК (див. табл. 1). При цьому хороший результат одержаний у хворих з посттравматичною променевою косорукістю, а задовільний – з переломо-вивихами Бартона. Слід зазначити, що консолідація фрагментів ЧК відбулася у всіх спостереженнях.
Хороші функціональні характеристики виявлені у хворих із застарілими переломовивихами основ II–V п'ясткових кісток: об’єм активних рухів кистьового суглоба збільшився до 94,3±4,0% (p<0,01); залишкова сила кисті – до 91,1±5,5% (p<0,001). Анкілозування зап'ястково-п'ясткових суглобів відбулося у всіх випадках.
Достовірні зміни (p<0,001) клініко-функціонального стану кисті після оперативного лікування відмічені у хворих із застарілими перилунарними вивихами. Значуще відновлення функції кистьового суглоба одержано у хворих, що звернулися в клініку в ранні терміни після травми без ознак деформівного артрозу і виражених трофічних порушень.
Порівняльний аналіз результатів функціональних досліджень у 39 хворих із застарілими пошкодженнями кистьового суглоба до операції показав наявність термоасиметрії в результаті підвищення температури на боці ураження (∆t° склало 1,8±0,007). Оцінка стану периферичного кровообігу свідчила про підвищення артеріального кровонаповнення досліджуваного судинного басейну у 24 (61,5%) хворих і порушення венозного відтоку крові у 9 (23,1%). Встановлено, що показники реовазографії до проведення відновного лікування у виділених підгрупах широко варіюють і в більшості випадків (за винятком IV групи) достовірно не відрізняються один від одного. У IV групі хворих реєструвалося зниження пульсового кровонаповнення (РІ в середньому складав 0,98±0,17), тонусу дрібних судин (ДІ – 35,3±4,1) і співвідношення ДСІ – до 38,7±5,1. Аналіз одержаних результатів через 1 рік і більш після операції показав відносну нормалізацію пульсового кровонаповнення: РІ на пошкодженій кисті становив 1,43±0,13, на здоровій – 1,35±0,12 (p>0,05). Покращання умов мікроциркуляції після операції підтвердилося нормалізацією температури за даними термографії (∆t° – 0,6±0,007).
Порівняльний аналіз з контрольною групою (30 хворих) з наслідками пошкоджень кистьового суглоба, які проходили медико-соціальну експертизу в клініці УкрДержНДІМСПІ, показав, що результати лікування з використанням вдосконалених нами методик реконструктивно-відновного лікування, які забезпечують раннє функціональне навантаження, дозволяють скоротити терміни тимчасової непрацездатності хворих в середньому до 2-4 тижнів.
Проведений аналіз результатів в п’яти клінічних групах показав позитивну динаміку в найближчому і віддаленому періодах після лікування (табл. 2).
Таблиця 2
Результати лікування хворих із застарілими пошкодженнями
кистьового суглоба
| Клінічні групи | Результати лікування | Разом | ||||||
| Хороші | Задовільні | Незадо-вільні | ||||||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| I Пошкодження ЧК | 33 | 62,3 | 16 | 30,2 | 4 | 7,5 | 53 | 52 |
| II Посттравматичний асептичний некроз ПЛК | 4 | 66,7 | 2 | 33,3 | - | - | 6 | 5,9 |
| III Переломи дистального епіметафіза променевої кістки з переломами ЧК | 8 | 66,7 | 4 | 35,7 | - | - | 12 | 11,8 |
| IV Переломовивихи основ п’ясткових кісток | 10 | 76,9 | 3 | 23,1 | - | - | 13 | 12,7 |
| V Перилунарні вивихи | 13 | 72,2 | 5 | 27,8 | - | - | 18 | 17,6 |
| Всього | 68 | 66,7 | 30 | 29,4 | 4 | 3,9 | 102 | 100 |
Проведення реконструктивно-відновного лікування за оригінальними методиками при застарілих пошкодженнях кистьового суглоба дозволило одержати позитивні результати в 98 (96,1%) випадках, в тому числі хороші – у 68 (66,7%) хворих, задовільні – у 30 (29,4%).