Удосконалені критерії якості проведення медичних реабілітаційних заходів хворим з наслідками травм кісток передпліччя в дистальному відділі впроваджені в роботу травматологічної МСЕК м. Дніпропетровська.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто був проведений ретроспективний аналіз 125 історій хвороб пацієнтів, які проходили лікування у відділенні травматології Обласної клінічної лікарні ім.І.І. Мечнікова м. Дніпропетровська, і 60 історій хвороб пацієнтів із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя в дистальному відділі, що проходили стаціонарне обстеження та лікування удосконаленими методами у відділенні реабілітації хворих внаслідок захворювань та травм опорно-рухової системи УкрДержНДІМСПІ.
Автор разом з науковим керівником д. м. н. професором О. Є. Лоскутовим і к.м.н. І.В. Бойко розробив методи лікування застарілих ушкоджень кісток передпліччя в дистальному відділі, а також разом з д. т. н. професором В.Л. Красовським та к. ф-м. н. В.Є. Момотом провів біомеханічні дослідження черезкісткового остеосинтезу апаратами зовнішньої фіксації.
Особисто автором розроблено критерії медико-соціальної експертизи та типові диференційовані програми індивідуальної реабілітації хворих з наслідками ушкоджень кісток передпліччя в дистальному відділі.
Апробація результатів дисертації. Результати роботи доповідалися на таких конференціях, конгресах та семінарах: Ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю Українського Державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності (Дніпропетровськ, 2001); Ювілейній конференції з міжнародною участю, присвяченій 25-річчю кафедри травматології і вертебрології Харківської медичної академії післядипломної освіти (Харків, 2003); Всеукраїнській конференції з міжнародною участю “Теоретичні та клінічні аспекти травматичної хвороби” (Донецьк, 2003); V Міжнародному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2001), VІ Російському національному конгресі “Человек и его здоровье” (Санкт-Петербург, 2001); на засіданні Дніпропетровської асоціації ортопедів-травматологів (2002), на міжвузівському науковому семінарі “Біомеханічні проблеми опорно-рухової системи” (Дніпропетровськ, 2003).
Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, серед них 5 статей у провідних наукових фахових виданнях та 4 деклараційних патенти України на винахід, 5 робіт в матеріалах з’їздів та конференцій.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали та методи дослідження”, 3 розділів власних досліджень, висновків, списку використаних джерел (60 українських та російських авторів, 167 іноземних авторів) і 5 додатків. Робота викладена на 216 сторінках друкованого тексту, що включає 12 таблиць, 92 рисунки.
У відділі реабілітації хворих з наслідками захворювань та травм опорно-рухової системи Українського державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності, а також в клініці травматології та ортопедії Дніпропетровської державної медичної академії на базі Обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова з 1995 р. до 2003 р. було проведено хірургічне лікування 185 хворих із застарілими переломами і переломовивихами кісток передпліччя в дистальному відділі, що були розподілені на дві групи. Контрольну групу склали 125 хворих із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя в дистальному відділі, у яких застосовували відомі, традиційні методи лікування даної патології; проводили аналіз результатів, помилок, ускладнень лікування і визначали можливі шляхи удосконалення методів лікування. Основна група представлена 60 хворими. До неї увійшли пацієнти, при лікуванні яких були використані удосконалені методи оперативного втручання.
До застарілих ушкоджень кісток передпліччя в дистальному відділі ми відносимо: 1) переломи з не усуненим зміщенням відламків, коли з моменту травми пройшло більше 14 діб; 2) переломи, що зрослися з неусуненим зміщенням відламків (після травматична променева, ліктьова або складна косорукість); 3) несправжні суглоби кісток передпліччя.
Обстеження хворих із застарілими переломами і переломовивихами кісток передпліччя в дистальному відділі включало: огляд, при якому візуально визначались зовнішні контури променево-зап’ясткового суглоба та передпліччя, наявність деформації, колір шкірних покровів; пальпацію м’яких тканин передпліччя; визначення об’єму активних і пасивних рухів (згинання, розгинання, ліктьову і променеву девіацію, просупінаційні рухи передпліччя); оцінку сили м’язів, яку проводили шляхом динамометрії; стандартну рентгенографію. З метою уточнення діагнозу та вибору тактики лікування проводили МРТ-діагностику.
При визначенні результатів оперативного лікування застарілих переломів і переломовивихів кісток передпліччя в дистальному відділі ми дотримувались стандартів оцінки якості лікування ушкоджень кісток передпліччя, що затверджені наказом МОЗ України №41 від 30.03. 1994 р.
Аналіз історій хвороб пацієнтів із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя в дистальному відділі контрольної групи довів, що найбільша кількість незадовільних результатів лікування за традиційними методиками пов’язана з розвитком контрактур і післятравматичного остеоартрозу променево-зап’ясткового суглоба у 63 пацієнтів (50,4%), що свідчить про недосконалість існуючих методів лікування даної патології і змушує шукати шляхи щодо їх поліпшення.
За розробленою програмою в рамках загальних досліджень УкрДержНДІМСПІ було проведено вивчення й аналіз причин інвалідності внаслідок травм кісток передпліччя у 20 областях України за 2001 рік. З метою поглибленого аналізу медико-соціальних причин інвалідності внаслідок ушкоджень кісток передпліччя в дистальному відділі та вдосконалення критеріїв якості проведення заходів медичної реабілітації нами були вивчені медико-експертні справи 108 інвалідів (виписки з історій хвороб, рентгенограми, дані додаткових методів дослідження), що стоять на обліку в спеціалізованій травматологічний МСЕК м. Дніпропетровська (за загальною виборкою за 1998-2002 р).
Встановлено, що у 2001 році в Україні вперше були визнані інвалідами внаслідок травм передпліччя 970 хворих, що склало 7,8% від загального числа вперше визнаних інвалідами внаслідок травм опорно-рухової системи, при цьому у переважній більшості хворим була визначена ІІІ група інвалідності. Слід зазначити наявність серед інвалідів осіб найбільш працездатного віку - від 30 до 50 років. Розподіл вперше визнаних інвалідами внаслідок травми передпліччя підтвердив, що як причина інвалідності на першому місці стоять післятравматичні контрактури променевозап’ясткового та ліктьового суглобів внаслідок або недосконалого та неадекватного лікування переломів і переломовивихів кісток передпліччя, особливо внутрішньосуглобових, або внаслідок недодержання принципів спадкоємності та послідовності проведення заходів медичної реабілітації.
Приймаючи до уваги той факт, що на обмеження функції верхньої кінцівки внаслідок травми впливають зміни як з боку кісток, так і з боку м’яких тканин, у тому числі і ступінь вираженості нейродистрофічного синдрому, базуючись на проведеному аналізі літератури та клінічного матеріалу, ми запропонували удосконалену схему визначення якості проведення медичних реабілітаційних заходів хворим з наслідками травм кісток передпліччя в дистальному відділі, що дозволяє адекватно планувати індивідуальні заходи медичної реабілітації і прогнозувати відновлення життєдіяльності пацієнта (табл.1).
Таблиця 1. Критерії якості проведення медичної реабілітації хворих з травмами кісток передпліччя в дистальному відділі в практиці МСЕ.
| Критеріїякостіпроведеннямедичноїреабілітації | Анатомо-функціональні критерії | |||||
| Об’єм рухіву променево-зап’ястковомусуглобі | Гіпотрофіям’язів | Зниженнясилим’язів | Дорсальне зміщеннядистального метаепіфіза | Укороченняпроменевої кістки | Радіальна девіаціядистального метаепіфіза | |
| Відмінний | Повна функція | До 1 см | Не більше1-2% | <0° | <3мм | <5° |
| Хороший | Обмеження до 10% | До 2 см | 3-10% | 1-10° | 3-5мм | 6-10° |
| Задовільний | Обмеження до 30% | До 3 см | 11-20% | 11-15° | 6-10мм | 11-15° |
| Незадовільний | Обмеженнябільше 30% | Більше3 см | 21% табільше | >15° | >10мм | >15° |
Проведений нами аналіз клінічного матеріалу з порівнянням ступеня деформації та рівня кровообігу (шляхом проведення термографії) в ушкодженому сегменті дозволив нам визначити, що показаннями до проведення одномоментної оперативної корекції існуючої деформації кісток передпліччя з використанням накісткових фіксаторів є: дефіцит довжини не більше 1 см; кутова деформація не більше 10°; дефіцит м’яких тканин (гіпотрофія) у порівнянні зі здоровим передпліччям (на тому ж рівні) не більше 10%.
Нами був удосконалений спосіб оперативного лікування застарілих внутрішньосуглобових переломів променевої кістки шляхом проведення стабільно-функціонального остеосинтезу за допомогою накісткової Т-подібної пластини з 4-6 отворами під 3,5-міліметрові спонгіозні гвинти з двома гострими зубцями, що розташовані перпендикулярно площині пластині. Це надає більшу стабільність фіксації невеликого дистального фрагмента променевої кістки, забезпечує зниження травматичності фіксації фрагментів за рахунок використання “компримівних зубців” замість гвинтів та зменшення кількості останніх. Стабільна фіксація дозволяє проводити відновлення рухів у променево-зап’ястковому суглобі вже на 3-5 добу після операції.