Диагностируя менингококковый менингит, необходимо строго учитывать возраст пациента, от которого зависят клинические симптомы заболевания. У взрослых и детей старшего возраста жалобы на распирающую головную боль, упорную рвоту, повышение температуры, это хорошо известная триада симптомов. Обращает на себя внимание внешний вид больного: бледность кожных покровов, адинамия (или беспокойство), больной «щадит голову». Через 10 – 18 часов (в более лёгких случаях на 2-е сутки) от начала заболевания присоединяются менингиальные симптомы. Одними из ранних и наиболее постоянных являются ригидность затылочных мышц (при пассивном сгибании головы больной не доводит подбородок до грудины более чем на 2 поперечных пальца) и симптом Кернига (у лежащего на спине больного врач сгибает нижнюю конечность в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, затем пытаются произвести разгибание в коленом суставе, что при менингеальном синдроме встречает сопротивление, разогнуть конечность в коленном суставе обычно не удаётся).
Если пациент не доводит подбородок до грудины менее чем на 2 поперечных пальца, то ригидность затылочных мышц сомнительна. Это бывает у больных с длинной шеей или при тугоподвижности шейного отдела позвоночника.
В основе появления менингеальных симптомов лежит феномен снижения порога чувствительности нервной ткани при повышении внутричерепного давления. Рефлекторно повышается тонус мышечной ткани, окружающей нервы (особенно крупные, например седалищный), что проявляется мышечной ригидностью и характерной позой.
По мере нарастания отёка головного мозга усиливается головная боль, рвота, развивается нарушение сознания (от дезориентации до сопора). Возникают судороги. Нарастают гипертермия и менингиальные симптомы.
В зависимости от возраста пациента, особенностей его реактивности, выраженность менингеальных симптомов весьма варьирует. Иногда возникают проблемы с правильной трактовкой менингеальных симптомов, которые бывают, сомнительны или отрицательны, особенно у пациентов пожилого возраста, больных с иммунодефицитом, поэтому при подозрении на менингит только проведение люмбальной пункции позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз.
У маленьких детей, которые не могут пожаловаться на головную боль, основными симптомами менингита являются: интоксикация, срыгивание или рвота без выраженной диареи(!), судороги, а также вялость и быстро развивающийся сопор. У большинства детей отмечается повышенная болезненная чувствительность к свету, звукам. За счёт гиперестезии (повышенной чувствительности кожи) ребёнок плачет и не успокаивается, если мама берёт его на руки. Дети младшего возраста, всегда стремящиеся при плохом самочувствии к маме на руки, именно при менингите предпочитают оставаться в постели, чтобы их не тревожили, как бы замирают потому, что любое движение усиливает головную боль. Больной выбирает в постели вынужденную щадящую позу на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к животу коленями. Диагностической ошибкой на догоспитальном является постановка диагноза острой кишечной инфекции (рвота, гипертермия, обезвоживание). Другая ошибка – не полный осмотр ребёнка с температурой, который спит на момент прибытия СМП.
Таких детей обязательно надо разбудить и полностью осмотреть кожные покровы (для выявления сыпи), проверить ригидность затылочных мышц, а у грудных детей – симптом Лессажа (симптом подвешивания: поддерживаемый под руки малыш поджимает ножки, согнутые в коленях, и удерживает их в таком положении), т.к. сонливость ребёнка может быть следствием септического шока (при менингококцемии) или отёка головного мозга (при менингите).
Летальность от этого заболевания около 3% и напрямую зависит от своевременности постановки диагноза и начала лечебных мероприятий.
Смерть больного наступает от остановки дыхания при отеке головного мозга и сдавлении продолговатого мозга.
• Осмотр ребенка нужно проводить при хорошем освещении, максимально его раздев. Внимательно осмотрите кожу всех участков тела, в том числе область естественных складок, ягодиц, так как в начале заболевания элементы сыпи могут быть единичными, едва заметными. Должна насторожить быстрая изменчивость сыпи: продромальная сыпь может сохраняться короткое время. Обязательно проверять менингиальные знаки!
• Подробно расспросите родителей о предшествующих симптомах заболевания;
• «В сомнении госпитализируй и чем раньше – тем лучше!» (И.И. Джанелидзе). Обязательной госпитализации подлежат дети раннего возраста. Если ребенок остался дома – поинтересуйтесь его состоянием, осмотрите повторно.
• если диагностика сыпи затруднена – убедите родителей в необходимости безотлагательной консультации ребенка в инфекционной больнице, а также его госпитализации – если это будет рекомендовано врачом. Родители должны руководствоваться принципом: «Из больницы всегда успеешь уйти, но в неё можно опоздать!».
1.1 Грипп гипертоксическая форма. Встречается редко, характеризуется молниеносным течением, тяжёлой лихорадкой и интоксикацией, развитием геморрагического синдрома в связи с повышенной проницаемостью и ломкостью сосудов. Летальный исход обусловлен токсическим геморрагическим отёком лёгких и сердечнососудистой недостаточностью.
1.2 Лептоспироз. Заражение от больных животных (мыши, собаки, свиньи, крупный рогатый скот) при контакте кожи человека с водой, загрязнённой их выделениями. Максимум заболеваемости летом. Начинается остро среди полного здоровья в связи с массивным поступлением лептоспир и их токсинов в кровь. Появляется озноб, температура быстро достигает 39 – 40◦С. У 30% больных развивается менингиальный синдром, на 3 – 5 день эритематозная экзантема, а затем – петехиальная сыпь (петехии – точечные кровоизлияния). На 4 – 5 день у всех больных увеличение печени. У большинства больных – поражение почек, острая почечная недостаточность – основная причина смерти этих больных.
2. Заболевания, проявляющиеся менингиальным синдромом
2.1 Гнойные менингиты (бактериальные)
Пневмококковый менингит: заболеванию обычно предшествуют отиты, пневмонии, синуситы. Но, опираясь только на клинику, невозможно дифференцировать менингококковый и пневмококковый менингиты.
2.2 Серозные менингиты (вирусные)
2.2.1 Энтеровирусная инфекция: менингит развивается остро, но менингиальный синдром появляется на 2 – 3 день, выражен умеренно, сохраняется недолго.
2.2.2 Эпидемический паротит
симптоматика менингита развивается на 4 – 10 день болезни.
2.2.3 Клещевой энцефалит
На догоспитальном этапе точную дифференциальную диагностику менингита часто провести невозможно!
3. Заболевания, проявляющиеся геморрагической сыпью
3.1 Геморрагический васкулит
один из самых распространённых геморрагических диатезов, в основе которого лежит микротромбоваскулит, поражающий сосуды кожи и внутренних органов, заболевание чаще встречается в детском и юношеском возрасте). Различают простую (кожно-суставную), абдоминальную и почечную формы заболевания (в зависимости от преимущественного поражения сосудов). Сыпь при геморрагических васкулитах нередко возникает после перенесенных ОРЗ. При этом самочувствие больного удовлетворительное, температура нормальная. Элементы сыпи располагаются симметрично, чаще на коже разгибательных поверхностей, в области голеностопных суставов, на ягодицах.
3.2 Тромбоцитопеническая пурпура
В основе заболевания лежит снижение количества тромбоцитов вследствие гибели под воздействием различных антител. Чаще болеют женщины молодого возраста. При тромбоцитопенической пурпуре сыпь от мелких петехий до крупных экхимозов (кровоизлияний) располагается на участках тела, часто подвергающихся травматизации, могут быть кровоизлияния на слизистых оболочках рта. Характерны кровотечения. Общее состояние страдает мало. Лихорадка не характерна. В периферической крови резко снижено количество тромбоцитов, удлинено время кровотечений.
3.3 Геморрагические лихорадки
– группа своеобразных вирусных заболеваний, общим признаком которых является геморрагический синдром различной выраженности. Заболевание начинается остро, температура нередко достигает 39 – 40◦С, геморрагические элементы возникают на 3 – 4 день заболевания, характерно одновременное поражение почек.
3.4 Сепсис любой этиологии
Судьба больных генерализованной менингококковой инфекцией решается в первый день заболевания! Недопустимы ошибки в оказании помощи на догоспитальном этапе! При СШ отсутствие стартовой инфузионной терапии, недостаточные дозы гормонов, несвоевременное введение антибиотиков в 4 раза чаще предопределяют летальный исход болезни! Общий принцип лечения – как можно раньше начать антибактериальную терапию!
Важно: выбор дозы препаратов зависит от возраста и веса больного!
Дозы препаратов указаны для первого введения на догоспитальном этапе!
Неотложная терапия менингококковой инфекции включает 3 направления: этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.
1. Этиотропная (антибактериальная) терапия.
— цефалоспорины IIIпоколения (цефтриаксон, цефотаксим) в максимальных дозировках в/м (детям) или в/в (взрослым). Цефтриаксон (роцефин) назначают по 50 мг/кг детям, взрослым – 2 г. Цефотаксим (клафоран) назначают по 50 мг/кг.
Преимущество цефалоспоринов IIIпоколения в том, что эти препараты высокоактивны в отношении не только менингококка, но и других распространенных возбудителей менингита.
— левомицетина сукцинат 25 мг/кг в/м (детям) или в/в (взрослым) – альтернативный препарат в случае непереносимости цефалоспоринов.
2. Патогенетическая терапия:
— ингаляция кислорода.
— при выраженном менингиальном синдроме: магния сульфат 25% 1,0 мл на год жизни в/м.
— дезинтоксикация и восполнение потерь жидкости (рвота, лихорадка, тахипное) – инфузионная терапии.
— при СШ: ГКС 5 – 10 мг/кг в пересчёте на преднизолон в/в (при невозможности в/в введения – в/м). В предыдущие годы очень большое внимание уделялось расчёту доз ГКС в зависимости от стадии СШ. В настоящее время дозы этих препаратов не зависят от стадии. Принципы оказания помощи при СШ смотри «Глава 3. Септический шок».
3. Симптоматическая терапия:
— купирование судорог или возбуждения: сибазон 0,5% 2 мл в/в.
— снижение температуры тела: анальгин 50% (0,1 мл на год жизни) + димедрол 1% (0,1 мл на год жизни) в/м или в/в.