Нормальная клеточность СМЖ у взрослых - от 0 до 5 мононуклеаров в 1 мм3. У новорожденных она составляет 30 клеток в 1 мм3 (60% - полиморфно-ядерные лейкоциты и 40% - мононуклеары). При травматическом повреждении или после субарахноидального кровоизлияния из общего числа лейкоцитов в СМЖ вычитают 1 лейкоцит на каждую 1000 эритроцитов. Классически у больных с бактериальным менингитом определяется более 500 лейкоцитов в 1 мм3 с преобладанием полиморфно-ядерных клеток, а у больных с вирусным менингитом - менее 100 лейкоцитов в 1 мм3 с преобладанием мононуклеаров; к сожалению, у пациентов, поступающих в ОНП, эта классическая картина часто нарушается. Около 10% больных с бактериальным менингитом имеют менее 50% полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ), тогда как у 10% больных вирусным менингитом обнаруживается более 90% ПЯЛ, а у 30-40% больных - свыше 50%. При первой люмбальной пункции у больных с вирусным менингитом ПЯЛ нередко преобладают, но уже в первые 12 часов заболевания почти у 90% больных отмечается лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров. Очень низкая клеточность может наблюдаться на ранних стадиях менингита, вызванного нейссерией или гемофильной палочкой инфлюэнцы, а также при пневмококковом менингите. Как правило, ПЯЛ преобладают не только при бактериальном менингите, но и при субдуральных эмпиемах, прорывах мозговых абсцессов и менингитах, вызванных химическими агентами. Лейкоцитоз СМЖ с преобладанием мононуклеарных клеток обычно отмечается при вирусном и туберкулезном менингите, параменингеальном остеомиелите, коллагенозах с поражением ЦНС, сифилитическом менингите, вирусном энцефалите, менингеальных неоплазмах (и при карциноматозе), а также при криптококковом и других грибковых менингитах.
Присутствие эритроцитов в СМЖ, прежде всего, может быть связано с травматической люмбальной пункцией или с субарахноидальным кровоизлиянием. Количество клеток определяется в первой и в четвертой пробирках; примерно одинаковое количество эритроцитов в обеих порциях четко указывает на субарахноидальное кровоизлияние.
В некоторых случаях супернатант центрифугированной СМЖ может быть ксантохромным, т.е. с характерной розовой или желтой окраской. Это связано с присутствием в ликворе трех красящих пигментов (оксигемоглобин, билирубин и метгемоглобин), образующихся в процессе распада эритроцита на составляющие его компоненты. Следовательно, свежая СМЖ, полученная при травматической пункции, не должна быть ксантохромной. Оксигемоглобин, высвобождающийся в процессе лизиса эритроцитов и имеющий розовую окраску, появляется примерно через 4 часа после травмы и исчезает из ликвора через 8-10 дней. Метгемоглобин имеет желтовато-коричневую окраску и образуется из крови, инкапсулированной в субдуральной или интрацеребральной гематоме. Билирубин появляется как при распаде эритроцитов, так и вследствие гипербилирубинемии.
В первом случае он определяется примерно через 10 ч после попадания крови в ликвор и исчезает через 2-4 недели. Ксантохромия ликвора у недоношенных детей является нормой и связана с незрелостью гематоэнцефалического барьера. Причиной ксантохромии может быть также гиперкаротинемия или значительное повышение белка в СМЖ (более 150 мг/дл).
Окрашивание и посев.
При поиске патогенного микроорганизма, прежде всего, производится окрашивание по Граму центрифугированной СМЖ (обычно третьей пробирки). Этот метод обычно позволяет выявить патогены в 70-90% случаев (в 87%, как показано в одной большой серии наблюдений, менингит вызывается такими банальными микроорганизмами, как гемофильная палочка инфлюэнцы, менингококк и пневмококк). Грамнегативные кишечные патогены выявляются менее часто (50%), а листерии - еще реже (30%). При количестве бактерий в ликворе менее 1000 в 1 мм3 могут иметь место и ложноотрицательные результаты. Что касается отдельных видов бактерий, таких как гемофильная палочка инфлюэнцы и пневмококк, они могут быть идентифицированы при тестировании с подавлением роста специфической антисывороткой, вызывающей набухание оболочек бактериальных клеток. Желательно также окрашивание мазка с целью выявления кислотоустойчивых бактерий, таких как микобактерия туберкулеза. Образцы, предназначенные для выявления возможного присутствия грибков, центрифугируются, а осадок обрабатывается синим индиго и (или) 10% раствором гидрохлорида калия. Однако в ряде последних сообщений (особенно в публикации McGinnis) отмечается низкая результативность этого метода; Cryptococcusneoformans, наиболее часто выделяемый грибок, обнаруживался при первой люмбальной пункции лишь у 26,3% из 19 больных, безусловно имевших криптококковый менингит. При повторных пункциях результативность исследования не достигала и 50%. В некоторых последних работах подчеркивается необходимость посева больших количеств ликвора (не менее 5 мл); описывается ряд случаев выявления грибков только при посеве 15-30 мл СМЖ, что, по мнению авторов, экономичнее центрифугирования ликвора и окраски мазков синим индиго.
Для исследования на аэробные культуры ликвор рутинно направляется в лабораторию. Martin рекомендует производить посев в двух чашках Петри с кровяным агаром (чашка с шоколадным агаром и пробирка с обработанным трипсином соевым бульоном). Рутинно посылать ликвор для выявления анаэробной микрофлоры не следует (анаэробы в положительных культурах СМЖ выделяются менее чем в 10% случаев); однако данное исследование целесообразно в случае предшествующей травмы, после операции на ЦНС (например, после шунтирования, краниотомии и ламинэктомии), при инфекционном или неопластическом поражении головы и (или) шеи, при сопутствующей или предшествующей анаэробной инфекции или сепсисе любой локализации. Аэробные культуры должны выдерживаться не менее 4 дней, прежде чем будет дан отрицательный ответ; если больной перед взятием ликвора получал антибиотики, то результат исследования оценивается только через неделю. При любом подозрении на бактериальный менингит производится несколько посевов крови; а также посевы из каждого имеющегося очага инфекции.
За последние 10 лет предложен ряд дополнительных диагностических методов, использующихся с различной степенью успеха. Так, в качестве вспомогательного диагностического теста используется определение уровня лактата в СМЖ, однако при этом возникают две проблемы. Во-первых, хотя в 90-95% случаев подтвержденного бактериального менингита уровень лактата повышен до 35 мг/дл (или более), он также возрастает у 20-30% больных с предполагаемым вирусным менингитом. Во-вторых, отмечается высокая частота ложноположительных результатов: уровень лактата в СМЖ повышается при краниотомии, ишемии и (или) аноксии ЦНС, субарахноидальном кровоизлиянии, внутричерепных опухолях и даже при закрытой черепной травме.
Из новых диагностических методов наибольшее распространение получил противоточный иммуноэлектрофорез (ПИЭ). Это исследование может быть быстро выполнено (по существу менее чем за 1 час) и эффективно в выявлении антигенов гемофильной палочки инфлюэнцы группы В, пневмококка, нейссерии менингита (группы А и С) и стрептококка группы В.
Ложноположительные результаты относительно редки, но ложноотрицательные - вполне возможны при различных обстоятельствах. К тому же чувствительность антисыворотки варьирует в зависимости от вида бактерий и от техники ее приготовления. Проведение ПИЭ целесообразно на ранней стадии заболевания или при частично леченном менингите, когда окраска по Граму может быть отрицательной, а также при подтверждении результатов окраски по Граму у отдельных больных с бактериальным менингитом.
Реакция агглютинации с латексом - это еще один быстрый (менее 1 часа в некоторых случаях) и эффективный метод подтверждения бактериальной этиологии менингита. Он получил высокую оценку в качестве весьма информативного теста при определении гемофильной палочки инфлюэнцы группы В. Данных в отношении выявления этим методом пневмококка и нейссерии менингита групп А и С пока недостаточно, однако для их определения недавно выпущены соответствующие тест-наборы. Использование тест-наборов для выявления стрептококков группы В также весьма обнадеживает. В сравнении с ПИЭ этот метод является более быстрым и более чувствительным.
Для выявления некоторых бактерий применяются и методы ферментного иммунофореза. Хотя эти методы отличаются высокой чувствительностью и для их проведения требуется лишь разведенная антисыворотка, они достаточно трудоемки и занимают немало времени (3-6 часа).
Недавно введенный метод определения С-реактивного белка также отличается достаточно высокой точностью при дифференциации бактериального и вирусного менингита.
Острый бактериальный менингит является тяжелым заболеванием с фульминантным течением и высокой смертностью. У больных, поступивших в ОНП с острыми проявлениями заболевания, лечение антибиотиками проводится в первые же 30 минут. При наличии у больного очаговых неврологических симптомов или отека соска зрительного нерва антибиотикотерапию следует начать немедленно в соответствии с возрастом и состоянием иммунной системы (см. ниже); КТ-сканирование у таких больных проводится в срочном порядке до люмбальной пункции. При отсутствии очаговой неврологической симптоматики и отека соска зрительного нерва производится люмбальная пункция, после чего немедленно приступают к соответствующему лечению антибиотиками, не дожидаясь результатов окраски ликвора по Граму. Позже антибиотик может быть заменен в соответствии с полученными результатами окраски по Граму и посевов.
Подострые проявления менингита дают несколько больше времени для исследований перед началом лечения. Антибиотикотерапия назначается в первые 2 часа после поступления больного; это времени вполне достаточно для получения результатов окрашивания по Граму.