Начиная эмпирическое лечение больных с подозреваемым бактериальным менингитом, важно знать, какой патогенный микроорганизм является преобладающим в данном случае и какова индивидуальная сопротивляемость макроорганизма.
Среди взрослых больных, у которых диагностируется пневмококковый менингит, 30% имеют отит или мастоидит, а 25% - предшествующую пневмонию. Некоторые другие факторы макроорганизма, вероятно, связаны (но не при любых обстоятельствах) с определенными микроорганизмами. Так, хронические алкоголики предрасположены к менингиту, вызываемому пневмококком и моноцитогенной листерией. Больные с шунтами в ЦНС склонны к инфицированию стафилококками. Больные с дисфункцией селезенки чаще всего инфицируются пневмококком и гемофильной палочкой инфлюэнцы. Больные, недавно перенесшие краниотомию, склонны к инфицированию стафилококком, пневмококком и грамотрицательными палочками. Внутрибольничный менингит часто вызывается грамотрицательными палочками. Начальное лечение менингита антибиотиками в ОНП назначается без учета этиотропного микроорганизма. Если удается получить результаты исследования мазков ликвора, окрашенных по Граму, то, конечно же, следует справиться с той или иной современной монографией по инфекционным болезням. Антибиотик выбирается с учетом возраста больного, его состояния и предполагаемого патогенного микроорганизма.
При отсутствии данных о причинном факторе заболевания для начальной антибиотикотерапии могут быть выбраны пенициллин, ампициллин или один из препаратов третьего поколения цефалоспоринов.
Обычно назначается 12 млн единиц пенициллина в день (в 6-8 дробных дозах). Доза ампициллина составляет 12 г/день (в 6 дробных дозах). В повседневной практике все чаще отдается предпочтение цефалоспоринам третьей генерации, особенно в начале лечения. В настоящее время часто назначается цефотаксим (клафораы) по 2 г внутривенно каждые 4-6 часов или цефтриаксон (роцефин) по 2 г внутривенно каждые 12 часов. Эти цефалоспорины третьего поколения неэффективны против энтерококков, метициллинрезистентных стафилококков, листерии и некоторых других микроорганизмов. При менингите у взрослых обычно не рекомендуются аминогликозиды, так как они плохо проходят через гематоэнцефалический барьер.
Больным с анамнезом анафилактической реакции на пенициллин в качестве альтернативного препарата назначается ванкомицин (при подозрении на грамположительную микрофлору) или хлорамфеникол (при необходимости воздействия, как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору).
Ни один из стандартных антибиотиков, применяемых для лечения менингита, не проникает хорошо через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Пенициллин довольно плохо проникает через нормальный барьер, но в условиях воспалительного процесса его пенетрация улучшается. Аминогликозиды плохо преодолевают ГЭБ, что отчасти искупается необходимостью использования относительно невысоких концентраций этих препаратов. Хлорамфеникол, степень пенетрации которого выше, оказывает, к сожалению, скорее бактериостатическое действие, нежели бактерицидное. Цефалоспорины первого и второго поколения также плохо проникают через ГЭБ, но препараты третьего поколения хорошо преодолевают воспаленный барьер и (по данным предварительных исследований) высокоэффективны при менингите, вызванном кишечной грамотрицательной палочкой, у взрослых. По данным последних (небольших) испытаний, особенно эффективен в этом отношении моксалактам. При этом его концентрация в СМЖ не превышала 10-30% уровня препарата в крови (что значительно лучше по сравнению с другими антибиотиками). Как показывают результаты лечения (по данным одного исследования), эффективность моксалактама при бактериальном менингите на 25% выше, чем при использовании других антибиотиков.
Менингит - это тяжелое заболевание с высокой смертностью, которое требует от врача отделения неотложной помощи умения быстро поставить диагноз и начать адекватное лечение. У больных с острой симптоматикой и фульминантным течением заболевания лечение антибиотиками должно быть начато в первые 30 минут после предварительного диагноза, т.е. до выполнения ЛП. Подбор антибиотика и его дозы осуществляется с учетом возраста больного и оценки его состояния и впоследствии корректируется на основании результатов исследования СМЖ. У больных с менее выраженной симптоматикой антибиотикотерапия может быть отложена на 2 часа, что позволяет получить результаты исследования СМЖ до начала лечения. У больных с очаговой неврологической симптоматикой или с повышенным внутричерепным давлением производится срочное КТ-сканирование после эмпирического назначения антибиотиков и до выполнения люмбальной пункции. К сожалению, не существует сколько-нибудь надежной констелляции симптомов, патогномоничных для бактериального или для вирусного менингита; действительно, феномен наложения симптоматики чрезвычайно велик. В отношении дифференциации этих форм менингита наиболее информативным оказывается тщательное исследование СМЖ. Новые лабораторные методы позволяют рассчитывать на улучшение идентификации специфических бактериальных патогенов.
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ. /Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год