Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Инфекционных болезней
Зав. кафедрой д. м. Н.
Доклад
на тему:
"Менингит"
Выполнила: студентка V курса
Проверил: к. м. н., доцент
Пенза 2008
План
Введение
1. Клинические проявления
2. Лабораторные исследования
2.1 Измерение давления в СМЖ
2.2 Определение белка
2.3 Определение глюкозы
2.4 Клеточность СМЖ
2.5 Выявление микроорганизмов
3. Лечение
Заключение
Литература
Симптомокомплекс менингита включает в себя широкий спектр клинических проявлений - от слабо выраженных проявлений при некоторых формах вирусного менингита до фульминантного течения заболевания при бактериальной этиологии. Раннее распознавание и активное лечение менингита способствуют более мягкому течению заболевания и снижению смертности. При не леченом бактериальном менингите смертность превышает 90%; при ранней адекватной терапии она может снизиться до 10-20%. Заболевание имеет значительные осложнения (почти у 70% больных с бактериальным менингитом), однако при своевременном лечении их частота также существенно уменьшается.
В США этиология менингита в основном бактериальная и вирусная (по данным ЦКЗ, ежегодно регистрируется примерно 5000 случаев, однако действительное число заболевших значительно выше). Реже менингит вызывается грибками, воздействием тех или иных химических агентов и опухолевыми процессами.
Как вирусный, так и бактериальный менингит может начаться остро (симптоматика развивается менее чем за сутки) или подостро. Хотя бактериальный менингит чаще начинается остро (25% против 5% при вирусной этиологии), этот признак не имеет дифференциально-диагностического значения при определении заболевания. Менингит следует заподозрить у каждого больного с нарушением сознания, необъяснимыми странностями поведения, судорогами, сильной и "беспричинной" головной болью, тугоподвижностью шеи, необъяснимым повышением температуры тела или впервые возникшими очаговыми неврологическими симптомами. Примерно 80-90% больных с бактериальным менингитом имеют те или иные признаки нарушения сознания; при вирусном менингите это отмечается в 25-50% случаев. Судороги возникают примерно у 30% больных с бактериальным менингитом и лишь у 5% - с вирусным. Очаговая неврологическая симптоматика отмечается почти у 50% больных с бактериальным менингитом (30% - краниальная, 20% - периферическая) и менее чем у 10% - с вирусным. При любой этиологии заболевания чаще всего отмечаются головные боли, признаки раздражения менингеальных оболочек и повышение температуры тела. При обеих формах менингита головная боль является обычно достаточно выраженным симптомом, однако ее отсутствие не исключает наличия этого заболевания. Признаки раздражения мозговых оболочек часто наблюдаются при обеих формах, но при бактериальном менингите несколько чаще, чем при вирусном (соответственно 80 и 60-70%). Обе формы обычно сопровождаются лихорадкой (выше 38,9 °С), но при бактериальной инфекции она имеет место примерно у 80% больных, а при вирусной - у 30-40%.
Нет такого симптомокомплекса, который мог бы считаться классическим; наблюдаются самые различные комбинации симптомов. Как и при многих других заболеваниях, детском и пожилом возрасте менингит может протекать атипично, с гораздо меньшим количеством симптомов. У очень юных пациентов могут наблюдаться такие неопределенные симптомы, как раздражительность и отказ от пищи при наличии или отсутствии "фонтанной" рвоты. У лиц преклонного возраста заболевание может проявляться лишь летаргическим состоянием.
При поступлении больного с острым заболеванием начальное обследование проводится быстро и включает оценку неврологического статуса и установление возможной лекарственной аллергии; следует начать лечение в первые же 30 минут. При этом необходимо определить наличие отека соска зрительного нерва и (или) очагового неврологического дефицита; обнаружение любого из названных признаков служит показанием к срочному проведению КТ-сканирования до люмбальной пункции. В случае невыявления этих признаков производят люмбальную пункцию и начинают эмпирическое лечение антибиотиками, сообразуясь с возрастом и состоянием больного. В ситуации, когда клинически подозревается менингит, но требуется получение КТ-сканов до люмбальной пункции, антибиотики назначаются до проведения КТ. Антибиотикотерапия не должна откладываться из-за диагностических процедур.
Полное клиническое обследование больного должно быть достаточно тщательным. Помимо указанных выше симптомов, ключевое значение в диагностике имеют ригидность затылочных мышц, положительный признак Брудзинского (сгибание в бедренных и коленных суставах при пассивном сгибании головы) и положительный признак Кернига (возникновение боли при пассивном разгибании коленей более чем на 120° при фиксированных бедрах). Осуществляется тщательное неврологическое обследование, включающее оценку ментального статуса, состояния черепных нервов и периферической нервной системы (ее моторного и сенсорного компонентов). У младенцев проводится пальпация родничков. Представляется необходимым и поиск возможных очагов инфекции (в том числе на коже, в ушах, придаточных пазухах носа, задних отделах носоглотки, в мочеполовом тракте и грудной клетке): так их обнаружение может повлиять на выбор антибиотика. Следует отметить также наличие сыпи.
Больные с вирусным менингитом (особенно при энтеровирусной инфекции) нередко имеют макулопапулезные высыпания. Наличие петехий, пурпуры или экхимозной сыпи предполагает менингококкцемию, хотя петехиальные высыпания могут быть обусловлены инфекцией, вызванной пневмококком, гемофильной палочкой инфлюэнцы или золотистым стафилококком.
Решающее значение для диагностики имеет детальное исследование спинномозговой жидкости, полученной при люмбальной пункции, хотя и другие лабораторные исследования, безусловно, полезны и необходимы. У взрослых обычно забирается четыре пробирки ликвора, что составляет 12-15 мл.
Давление СМЖ в норме составляет 150 ± 33 мм вод. ст.; в 95% случаев оно колеблется между 94 и 216 мм вод. ст. У больных с бактериальным менингитом оно имеет тенденцию к повышению (в среднем 307 мм вод. ст.; колебания от 50 до 600 мм вод. ст. у 106 наблюдавшихся больных), хотя отек соска зрительного нерва отмечается редко. У 1/3 больных с повышенным давлением оно нормализуется в первые 48 часов, а у остальных - в течение 6 дней. При наличии отека соска зрительного нерва или очагового неврологического дефицита эмпирически назначаются антибиотики и проводится срочное КТ-сканирование головы до люмбальной пункции. Если отек соска зрительного нерва отсутствует, но ликворное давление значительно повышено, то для исследования можно взять лишь небольшое количество СМЖ и удалить пункционную иглу (так как повреждение мозга, вероятно, уже произошло); следует предпринять меры для снижения внутричерепного давления (интубация, гипервентиляция, введение маннитола).
Проявлением тенториального грыжевого ущемления могут быть фиксированные расширенные зрачки, поза децеребрации или декортикации, дыхание Чейна-Стокса или нарушение функций черепных нервов. При первом же появлении этих признаков во время выполнения люмбальной пункции следует немедленно предпринять необходимые меры для снижения внутричерепного давления.
Нормальное содержание белка в СМЖ составляет 38 ± 10 мг/дл (у 95% обследуемых оно колеблется между 18 и 58 мг/дл).
При вирусном менингите содержание белка обычно бывает ниже 100 мг/дл, а при бактериальном - чаще всего превышает 150 мг/дл, хотя отмечается значительное "наложение" значений. Белок может быть повышенным и при менингите, вызванном токсико-химическими агентами. Нормальные значения для младенцев до 6 месяцев могут быть иногда более высокими (в среднем 90 мг/дл), что связано с незрелостью гематоэнцефалического барьера. При наличии примеси крови в СМЖ (травматизирующая люмбальная пункция или субарахноидальное кровоизлияние) содержание белка в ней увеличивается на 1 мг/дл на каждые 1000 эритроцитов. Некоторые медикаменты, в том числе этанол и фенитоин, могут повысить уровень белка в ликворе. Белок и глюкоза обычно определяются во второй пробирке полученного ликвора.
Нормальное соотношение глюкозы в СМЖ и в сыворотке в стабильном состоянии составляет примерно 0,6. Проникновение глюкозы в СМЖ, как и ее выход, определяются способностью к диффузии тех или иных переносчиков глюкозы. У младенцев в возрасте до 6 месяцев это соотношение в среднем составляет 0,81, что обусловлено незрелостью системы носителей.
В случае резкого изменения уровня глюкозы в крови для уравновешивания содержания глюкозы в СМЖ требуется примерно 2-4 часа. Так как степень насыщения переносчиков глюкозы изменчива, нормальное соотношение снижается при более высоком уровне глюкозы в крови; при сывороточном уровне в 700 мг/дл это соотношение составляет примерно 0,4. При асептическом менингите, вирусном энцефалите, абсцессах мозга и субдуральных эмпиемах уровень глюкозы в СМЖ, как правило, бывает нормальным. При бактериальном, грибковом и туберкулезном менингите его значения часто определяются ниже 40 (соотношение СМЖ/сыворотка составляет 0,4). На поздних стадиях этих заболеваний содержание глюкозы в СМЖ может быть резко сниженным (менее 20 мг/дл). Гипогликорахия наблюдается и у 15-20% больных с субарахноидальным кровоизлиянием; наиболее низкий уровень глюкозы отмечается в период между 1-м и 8-м днем после геморрагии. Биохимический механизм этого явления неясен.