Эпидуральная анестезия широко распространена в урологической практике. Отсутствие токсического влияния на почки, печень и миокард позволили С. С. Юдину заявить, что "урологи имеют в своем распоряжении метод, который позволит им вовсе не иметь дела с наркозом. Отличное обезболивание, мышечная релаксация, сокращение гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта создают условия комфорта при операциях на желудке, кишечнике, желчных путях, печени и селезенке".
Длительной эпидуральной анестезией пользуются в лечебных целях при поражениях периферических сосудов нижних конечностей (выключение симпатической иннервации вызывает расширение сосудов, улучшение кровообращения), а также для стимуляции кишечника при парезах желудочно-кишечного тракта.
Физиологический эффект эпидуральной анестезии представляет собой суммарный результат одновременного выключения чувствительных, двигательных и симпатических волокон в зоне иннервации блокированных корешков .
Методика проведения ЭА
В положении лежа на боку, или сидя, в стерильных условиях, на требуемом уровне (см таблицу) , проводят обезболивание кожи. Иглой Туохи (с закругленным концом) вкалываются между позвонками, постепенно продвигают иглу. Углубившись на 1,5-2 см в толщу межостистой связки, извлекают мандрен и насаживают на иглу шприц, содержащий 3-4 мл физиологического раствора с пузырьком воздуха. Дальнейшее продвижение иглы сопровождается давлением на поршень шприца, при котором ощущается пружинистое сопротивление; физиологический раствор не выталкивается, в пузыре воздух сжимается. При прохождении межпозвоночных связок чувствуется сопротивление движению иглы, при нажатии на поршень шприца также ощущается сопротивление. При попадании в эпидуральное пространство поршень шприца, игла двигаются свободно, раствор свободно выдавливается поршнем. Для исключения попадания в сосуд, делается аспирационная проба, поршень оттягивается на себя. При этом крови быть не должно. Проверить местонахождение иглы можно способом "висячей капли". Пациенту предлагают глубоко вздохнуть, в эпидуральном пространстве снижается давление и капля , висящая на конце иглы, втягивается внутрь. Данный метод более показателен при пункции в грудном отделе позвоночника. При правильном положении иглы, катетер легко заходит в эпидуральное пространство. Иногда, при введении физ. раствора, он вытекает обратно и создает иллюзию вытекания ликвора. Различить эти жидкости можно осязанием, подставив руку под капли. Ликвор всегда теплый, а физ. раствор- комнатной температуры. Удостоверившись в правильном положении иглы, вводят 2 мл 2% раствора лидокаина - дозу, недостаточную для эпидуральной анестезии, но вызывающую спинномозговую анестезию при случайном попадании в субарахноидальное пространство. Если через 5 минут нет признаков обезболивания, вводят всю дозу - 25-30 мл анестезирующего раствора. При попадании анестетика в субарахноидальное пространство иногда возможно провести операцию под спинномозговой анестезией. Полное обезболивание и миорелаксация обычно наступают через 10-20 минут после введения всей дозы и длятся около 1,5 часов. Пациенты обычно чувствуют тепло, холод, прикосновение . Выключается только болевая чувствительность. Часто не могут двигать конечностями.
Отличия протекания ЭА от СА
ЭА технически более сложная.
Обезболивание при ЭА наступает на 10- 20 мин. позднее.
ЭА может обезболить грудную клетку, верхние, нижние отделы живота, таз и конечности, а СА только нижние отделы живота и ниже.
Доза местных анестетиков при ЭА примерно в 5 раз больше.
Катетеризация эпидурального пространства позволяет продлевать обезболивание до нескольких дней (например в послеоперационном периоде), катетеризация субдурального пространства в России манипуляция экзотическая.
Процент неудавшихся ЭА больше.
Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии такие же как и для спинномозговой анестезии.
Возможные осложнения достаточно редки. По данным Гарольда Брейвика (Осло, Норвегия) 1 на 1000 случаев Э.А.
-артериальная гипотензия
-задержка мочи
-боли в спине
-головные боли (в - основном при случайной пункции твердой мозговой оболочки, что вызывает истечение ликвора в эпидуральное пространство с развитием ликворной гипотонии)
-при эпидуральном введении больших доз опиоидов ( как правило- морфина) возможна депрессия дыхания, кожный зуд, тошнота.
Редким, но опасным осложнением являются:
-эпидуральные гематомы
-эпидуральные абсцессы, эпидуриты.
-к осложнениям можно отнести неэффективность Э.А., что к сожалению иногда случается.
Большинство осложнений обратимы и легко лечатся. Задача анестезиолога-оценить все факторы риска и не допустить осложнений.
В связи с тем, что высокая эпидуральная анестезия может сопровождаться депрессией дыхания, необходимо наличие аппаратуры для искусственной вентиляции легких и кислорода.
Уровень эпидуральной пункции определяется желаемым уровнем обезболивания:
Объект операции Уровень пункции.
Нижние конечности, промежность L 3 -L 4 , L 4 -L 5
Паховые и бедренные грыжи, матка L 1 -L 5
Почки, кишечник Th 10 - Th 11
Червеобразный отросток Th 11 - Th 12
Желудок, желчные пути, селезенка Th 7 -Th 8
Молочная железа Th 5 - Th 6
Легкие, пищевод Th 2 -Th 3
Th - грудные позвонки.
L - поясничные позвонки.
Длительная эпидуральная анестезия может быть обеспечена катетеризацией эпидурального пространства. Для этого эпидуральное пространство пунктируют толстой иглой, сквозь которую вводят катетер. Катетер фиксируют к коже пластырем. Для обезболивания оперативного вмешательства пользуются 2% раствором лидокаина ( средняя доза 4-6 мг/кг), в лидокаин добавляют адреналин в разведении 1/200000 ( 1 капля на 10 мл раствора) для удлинения времени обезболивания, вместе с адреналином можно добавить 1 -2 мл фентанила или 0,5-1 мл морфия или 1-2 мл раствора клофелина. Эти препараты улучшают обезболивание, удлиняют время действия эпидуральной анестезии. Возможные побочные эффекты от наркотических анальгетиков- кожный зуд (купируется нейролептиками), осложнения- остановка дыхания ,снижение артериального давления при введении на высоком уровне.
Маркаин- современный препарат для проведения ЭА, действует эффективнее и дольше.
При проведении ЭА у пожилых людей и у пациентов с гиповолемией, возможно снижение А/Д. Введение 1000-2000 мл солевых растворов в быстром темпе предупреждает это осложнение.
Сакральная анестезия - является разновидностью перидуральной и используется для небольших по объему операций в области таза. Местные анестетики вводятся в области хвоста позвоночника (каудальная анестезия) через сакральное отверстие.
Местные анестетики, применяемые при местной анестезии
Новокаин
Бесцветные кристаллы или белый кристаллический порошок без запаха. Очень легко растворим в воде (1:1), легко растворим в спирте (1:8). Водные растворы стерилизуют при + 100 С в течение 30 мин. Растворы новокаина легко гидролизуются в щелочной среде. Для стабилизации прибавляют О,1 н. раствор хлористоводородной кислоты до рН 3,8 - 4,5.
Новокаин был синтезирован в 1905 г. Длительное время он являлся основным местным анестетиком, применявшимся в хирургической практике. По сравнению с современными местными анестетиками (лидокаин, бупивакаин и др.) он обладает менее сильной анестезирующей активностью. Однако, в связи с относительно малой токсичностью, большой терапевтической широтой и дополнительными ценными фармакологическими свойствами, позволяющими использовать его в различных областях медицины, он до сих пор имеет широкое применение. В отличие от кокаина новокаин явлений наркомании не вызывает. Помимо местноанестезирующего действия, новокаин при всасывании и непосредственном введении в ток крови оказывает общее влияние на организм: уменьшает образование ацетилхолина и понижает возбудимость периферических холинореактивных систем, оказывает блокирующее влияние на вегетативные ганглии, уменьшает спазмы гладкой мускулатуры, понижает возбудимость мышцы сердца и моторных зон коры большого мозга. В организме новокаин относительно быстро гидролизуется, образуя парааминобензойную кислоту и диэтиламиноэтанол. Продукты распада новокаина - фармакологически активные вещества. парааминобензойная кислота (витамин Н 1 ) является составной частью молекулы фолиевой кислоты; она входит также в связанном состоянии в состав других соединений, встречающихся в растительных и животных тканях. Новокаин широко используют для местной анестезии - главным образом для инфильтрационной; для поверхностной анестезии он мало пригоден, так как медленно проникает через неповрежденные слизистые оболочки. Широко назначают новокаин и для лечебных блокад. Для инфильтрационной анестезин применяют 0,25 - 0,5 % растворы; для анестезии по методу А.В. Вишневского (тугая ползучая инфильтрация) - 0,125 - 0,25 % растворы; для проводниковой анестезии - 1 - 2 % растворы; для эпидуральной - 2 % раствор (20 - 25 мл). Иногда новокаин назначают также для внутрикостной анестезии. Для анестезии слизистых оболочек новокаин иногда используют в оториноларингологии.Для получения поверхностного анестезирующего эффекта необходимы 10 - 20 % растворы. При местной анестезии концентрация растворов новокаина и их количество зависят от характера оперативного вмешательства; способа применения, состояния и возраста больного и т. п. Следует учитывать, что при одной и той же общей дозе препарата токсичность тем выше, чем более концентрированным является применяемый раствор. Для уменьшения всасывания и удлинения действия растворов новокаина при местной анестезии к ним обычно прибавляют раствор адреналина гидрохлорида (О,1 %) - по 1 капле на 2 - 5 - 10 мл раствора новокаина, так как новокаин в отличие от кокаина сужения сосудов не вызывает. Новокаин рекомендуется также для лечения различных заболеваний. Новокаиновая блокада имеет целью ослабить рефлекторные реакции, возникающие при развитии патологических процессов. При паранефральной блокаде (по А. В. Вишневскому) в околопочечную клетчатку вводят по 50 - 80 мл 0,5 % раствора или 1ОО - 150 мл 0,25 % раствора новокаина, а при вагосимпатической блокаде - 30 - 1ОО мл 0,25 % раствора. Растворы новокаина применяют также внутривенно и внутрь (при гипертонической болезни, поздних токсикозах беременных с гипертоническим синдромом, спазмах кровеносных сосудов, фантомных болях, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифическом язвенном колите, зуде, нейродермите, экземе, кератите, иридоциклите, глаукоме и др.). В вену вводят от 1 до 10 - 15 мл 0,25 - 0,5 % раствора. Вводят медленно, лучше в изотоническом растворе натрия хлорида. Количество инъекций (иногда до 10 - 20) зависит от тяжести заболевания и эффективности лечения. Для снятия спазмов периферических сосудов и улучшения микроциркуляции при отморожениях (в дореактивном периоде) предложена смесь, состоящая из 1О мл 0,25 % раствора новокаина, 2 мл 2 % раствора папаверина, 2 мл 1 % раствора никотиновой кислоты и 10 000 ЕД гепарина. Вводят внутриартериально. Внутривенное введение небольшого количества новокаина потенцирует действие средств, применяемых для наркоза, оказывает аналгезирующее и противошоковое действие, в связи с чем его применяют иногда для подготовки к наркозу, во время наркоза (для усиления действия основного анестетика) и в послеоперационном периоде (для снятия болей и спазмов). Внутрь принимают 0,25 - 0,5 % раствор до 30 - 50 мл 2 - 3 раза в день. Внутрикожные инъекции 0,25 - 0,5 % раствора рекомендуются для циркулярной и паравертебральной блокады при экземах, нейродермите, ишиасе и др. Свечи (ректальные) с новокаином используют как местно-анестезирующее и спазмолитическое средство при спазмах гладкой мускулатуры кишечника. Новокаин (5 - 10 % раствор) применяют также, используя метод электро фореза. В связи со способностью препарата уменьшать возбудимость сердечной мышцы его назначают иногда при мерцательной аритмии - вводят в вену 0,25 % раствор по 2 - 5 мл до 4 - 5 раз. Более эффективными и специфически действующими антиаритмическими средствами являются местные анестетики лидокаин и тримекаин и производное новокаина - новокаинамид (см.). Новокаин применяют для растворения пенициллина с целью удлинения срока его действия (см. Препараты группы пенициллина). Новокаин обычно хорошо переносится, однако он может вызывать побочные явления, и при всех способах введения его следует применять с осторожностью. У некоторых больных наблюдается повышенная чувствительность к препарату (головокружение, общая слабость, понижение АД, коллапс, шок). Могут развиться аллергические кожные реакции (дерматиты, шелушение и др). Для инфильтрационной анестезии установлены следующие высшие дозы: (для взрослых): первая разовая доза в начале операции - не свыше 1,25 г 0,25 % раствора (т.е. 500 мл) и 0,75 г 0,5 % раствора (т. е. 150 мл). В дальнейшем на протяжении каждого часа операции - не свыше 2,5 г 0,25 % раствора (т. е. 1ООО мл) и 2 г 0,5 % раствора (т. е. 400 мл). Формы выпуска: порошок; 0,25 % и 0,5 % растворы в ампулах по 1; 2; 5; 10 и 20 мл и 1 % и 2 % растворы по 1; 2; 5 и 10 мл; 0,25 % и 0,5 % стерильные растворы новокаина во флаконах по 200 и 400 мл; 5 % и 1О % мазь; свечи, содержащие по 0,1 г новокаина. Хранение: список Б. В хорошо укупоренных банках оранжевого стекла; ампулы и свечи - в защищенном от света месте.