IIIстадия — множественные и билобарные метастазы объемом 25-50%, а также метастазы общим объемом более 50%.
Резектабельными считаются солитарные и множественные унилобарные метастазы, которые могут быть полностью удалены при резекции печени. В большинстве случаев показанием к выполнению резекции печени являются метастазы колоректального рака. Это обусловлено тем, что печень является органом, где наиболее часто локализуются метастазы при этой форме рака. К сожалению, оперативные вмешательства при метастазах опухолей иной локализации (рак желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря) оказались малоперспективными. Средняя продолжительность жизни пациентов с МРП (при удалении первичной опухоли, но без резекции печени) не превышает 7 мес.
Противопоказанием к оперативному вмешательству является наличие отдаленных внепеченочных метастазов (в воротах печени, парааортальные), асцит, лабораторные признаки печеночной недостаточности.
Существует два вида оперативных вмешательств: 1) синхронное удаление первичной опухоли вместе с резекцией печени; 2) метахронное удаление метастазов, когда они выявляются через некоторое время после удаления опухоли. В литературе также описаны повторные резекции печени при рецидивировании ее опухолевого поражения.
Редкие формы злокачественных опухолей печени
Холангиокарцинома - опухоль, происходящая из эпителия внутрипеченочных путей, часто встречается в восточных регионах, где, как полагают, причиной ее служит поражение, связанное с инвазией печеночной двуусткой. Иногда холангиокарцинома развивается у больных с длительно текущим неспецифическим язвенным колитом и склерозирующим холангитом.
Ангиосаркома встречается редко, но в последнее время привлекает внимание из-за этиологической связи с производственным воздействием винилхлорида.
Гепатобластома — одна из распространенных опухолей у детей. Иногда она проявляется преждевременным половым созреванием вследствие эктопической продукции в ней гонадотропина, но обычно обнаруживает себя ухудшением общего состояния здоровья и наличием пальпируемой массы в правом подреберье.
Диагноз для всех упоминавшихся опухолей основывается на данных гистологического исследования. Лечение их практически неэффективно и прогноз плохой.
Доброкачественные опухоли печени
Проблема доброкачественных опухолей печени (ДОП) приобрела значительную актуальность в современной хирургической гепатологии в связи с увеличением частоты выявления бессимптомных форм. Наиболее часто среди доброкачественных опухолей встречаются гемангиомы и аденомы.
Гемангиома печени. Кавернозная гемангиома — наиболее часто встречающаяся сосудистая опухоль печени, составляющая но данным различных авторов от 0,7% до 7,3% доброкачественных опухолей печени, уступая в этом отношении только метастатическому поражению. У женщин встречается в 2-5 раз чаще, чем у мужчин.
Гемангиома по общепринятому мнению занимает промежуточное положение между пороками развития и опухолями. Ее размеры могут быть от 1-2 мм до десятков сантиметров в диаметре. Так называемые гигантские гемангиомы (превышающие 5 см в диаметре) встречаются в 7-22% случаев. Опухоль чаще бывает одиночной, но в 10-27% случаев — множественной.
Морфологическим субстратом гемангиом является аномальное развитие преимущественно венозных сосудов печени. Различают несколько гистологических типов гемангиом:
1) капиллярная (образующаяся из эмбриональной сосудистой сети, с узкими плотно лежащими сосудистыми просветами и сильно развитой стромой);
2)кавернозная (с крупными сосудистыми лакунами, выстланными эндотелием, и инволюцией стромы, возникающая вследствие объемного растяжения сосудов капиллярной гемангиомы);
3) смешанная (с резко расширенными блокированными сосудами и богатой фиброзными элементами, хорошо развитой стромой).
Кавернозный тип встречается в среднем у 60-70%, капиллярный — у 10% и смешанный у 20-30% больных.
Гемангиома имеет двойное кровоснабжение за счет артериального и венозного компонентов. Артериальные сосуды располагаются преимущественно в периферических отделах, образуя «пульпу» гемангиомы. В центре опухоли расположены патологически измененные ветви воротной вены.
Предположение о возможности малигнизации гемангиом, по-прежнему, является предметом научных дискуссий, однако большинство авторов считают, что гемангиомы не представляют угрозы злокачественного перерождения.
Клиника. При наиболее часто встречающихся гемангиомах диаметром 4-5 см не отмечается клинических симптомов, больные не предъявляют жалоб и обнаруживаются они при обследованиях и лапаротомиях, проводимых по другому поводу.
Клинические проявления обусловлены локализацией, размерами и количеством очагов в печени. Весь спектр жалоб может быть объединен в четыре клинических синдрома: болевой, синдром инородного тела, диспепсический и общего недомогания. Эти проявления возникают при больших опухолях, когда возможна компрессия окружающих печень органов. Примерно у 20% больных отмечается гепатомегалия или удается пальпировать опухолевидное образование в проекции печени.
При локализации гемангиом вблизи ворот печени возможны нарушения портального кровообращения с последующим развитием осложнений (желтуха, асцит и другие симптомы портальной гипертензии).
Осложненное течение наблюдается у 4-20% больных и включает тромбоз сосудов опухоли с возможным последующим инфицированием и формированием абсцесса, или же петрификацией опухоли. Фатальным, хотя и редким осложнением является разрыв гемангиомы с развитием кровотечения в желчные ходы (гемобилия) или в свободную брюшную полость.
Диагностика. Диагностика гемангиом представляет значительные трудности из-за бессимптомного течения заболевания и неспецифичности клинических проявлений.
Два классических симптома — сосудистый шум над опухолью (описан Beck в 1902 г.) и уменьшение ее размеров при надавливании рукой — крайне непостоянные признаки гемангиомы, к тому же зависящие от анатомического расположения образования.
Наиболее точными методами дифференциальной диагностики новобразования являются УЗИ и КТ.
Ультразвуковое изображение типичной кавернозной геман-гиомы имеет характерный вид: гиперэхогениое образование с четкими ровными контурами с усилением изображения подлежащих тканей.
При компьютерной томографии гемангиома визуализируется как гиподенсное образование с четкими ровными или неровными контурами и однородной структурой. Неоднородность структуры в виде центрально расположенной гиподенсной зоны появляется обычно у гемангиом более 3-4 см в диаметре.
Сцинтиграфия играет более важную роль в диагностике гемангиом по сравнению с другими опухолями печени. Рост соотношения между активностью гемангиомы и окружающей печеночной паренхимы при исследовании депо крови в течение 1-2 ч у 90% является четким диагностическим критерием. Поэтому изотопное исследование с эритроцитами, меченными 99mTc, 113mJn-хлоридом, продемонстрировали высокую специфичность (95-100%) для диагностики этих образований.
Большие надежды возлагались на цветовое допплеровское исследование, однако в наиболее типичных кавернозных гемангиомах отмечается низкая скорость кровотока, которая не улавливается современными приборами. Решающее значение в дифференциальной диагностической программе отводится динамической МРТ и ангиографии.
Ангиография до настоящего времени остается одной из самых чувствительных и специфичных диагностических процедур при гемангиоме печени.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М.И., Чистова М.А. Опухоли печени, М: Медицина, 2003г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.
3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, М.: Медицина, 2002г.