В перивентрикулярной зоне обычно развиваются смешанные сосудистые повреждения (ишемически-геморрагические). Поэтому оценка её эхогенности требует учета своей специфики и наблюдения за больным в динамике.
ИЗМЕРЕНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ СИСТЕМЫ.
Для определения изменений размеров желудочковой системы мозга необходимо знать их величины в норме. К настоящему времени существует много методик для ее измерения, позволяющих достаточно достоверно судить о степени гидроцефалии или развития атрофических изменений в мозге. Однако наиболее оптимальным вариантом для исследования желудочковой системы мозга является измерение ее площади (М.Д.Благодатский, Ю.А.Александров, С.Н.Ларионов и др., 1995). С этой целью следует измерять:
• площадь боковых желудочков в коронарном и парасагиттальном сечении, так как измерение отдельных участков контуров боковых желудочков, ввиду их полигональной формы, не всегда дает полное представление о степени их расширения. Вычисление желудочкового индекса позволяет оценить соотношение желудочковой системы к паренхиме мозга. Данный показатель вычисляется как процентное соотношение ширины тела переднею рога к толщине теменно-височной области в коронарном сечении через среднюю черепную яму. И норме он равен 34%.
• Информативной является величина мозгового плаща (мантии). Измерение ее также проводится н коронарном сечении, где следует измерять весь участок мозга от конвекситальной поверхности до тел боковых желудочков вдоль проекции межполушарной щели.
• Наиболее информативным критерием оценки заднего мозга является измерение площади большой затылочной цистерны, позволяющей судить о наличии структурных изменений в задней черепной яме.
III желудочек измеряется вычислением его ширины в коронарном сечении через среднюю черепную яму.
Классификации.
За последние 20 лет не появилось ни одной классификации сосудистых повреждений головного мозга у новорожденных, которая могла бы полностью удовлетворить требованиям современной диагностики. Это связано не только с особенностью топографии структур головного мозга в разном гестационном возрасте, но и с тем; что только в первые двое-трое суток жизни новорожденного ребенка внутричерепные сосудистые повреждения не претерпевают значительных изменений. В дальнейшем те из них, которые ограниченны, могут полностью исчезнуть или трансформироваться в субэпендимальную кисту или прорваться в полость желудочков и паренхиму.
Поэтому оценки данной патологии требует не столько учета локализации и времени исследования сколько степени ее тяжести. Последняя включает » себя:
• топическое расположение повреждения;
• выраженность его;
* распространенность повреждения;
* Реактивность желудочковой системы.
Между специалистами достаточно велика согласованность в отношении выделения среди сосудистой патологии головного мозга новорожденного трех основных видов нарушений:
- геморрагических,
- гипоксически-ишемических и
- смешанных.
Что касается каждого из них, то следует подчеркнуть многообразие предложенных классификаций геморрагических поражений За последние годы наибольшую популярность приобрели три из них.
В их основе лежит выделение трех степеней тяжести геморрагических повреждений мозга (V.Dubowitz, F.Cirant 1984):
I - геморрагии в область герминативного матрикса и хвостатого ядра;
II-геморрагии с прорывом к желудочки мозга без их дилатации, но с распространением выше дна желудочков в область базальных ганглиев;
III – геморрагии с массивным распространением в паренхиму.
Учет сроков развития сосудистого повреждения головного мозга особое внимание заставил уделить реактивности желудочковой системы. Поэтому в классификации L.Papile (I978) было выделено четыре степени тяжести кровоизлияний:
I - отражала изолированную субэпендимальную геморрагию;
II - субэпендимальное кровоизлияние с прорывом в полость желудочков, но без их дилатации.
III - субэпендимальное кровоизлияние с прорывом в желудочки и развитием вентрикуломегалии;
IV - прорыв внутрижелудочковых кровоизлияний в паренхиму.
W.Allan, A.Philip (1985), уточняя данную классификацию, предложили II степень разделить на два этапа:
к I степени они отнесли кровоизлияния только в зону герминативного матрикса (т.е. субэпелдимальные), ко II степени:
а) кровоизлияния в герминативный матрикс, сочетающиеся с внутрижелудочковыми геморрагиями без дилатации их полостей (при этом внутрижелудочковая гематома занимает менее 50 % площади желудочков);
б) кровоизлияния в герминативный матрикс с прорывом в желудочки, когда полость боковых желудочков более чем на 50 % заполнена кровью, а тело его в сагиттальной плоскости расширено до 0,1 -I см;
к III степени - случаи с сопутствующим паренхиматозным кровоизлиянием в перивентрикулярную область;
к IV степени - сочетанные субэпендимальные и внутрижелудочковые кровоизлияния с выраженной вентрикуломегалией (расширением тела боковых желудочков более чем на 1,5 см) со смещением срединных структур головного мозга.
Гипоксически-ишемические повреждения головного мозга, согласно A. Hill с соавт(1982), M-Levene с соавт. (1983) и др., именуютперивентрикулярной лейкомаляцией (ПВЛ) и классифицируют её острую и хроническую фазу.
Острая ПВЛ редко возникает изолированно и как правило, сочетается с внутрижелудочковыми геморрагиями и паренхиматозными гематомами.
Хроническая ПВЛ именуется кистозной и имеет более четкие диагностические критерии.
Патологическую основу внутричерепных сосудистых повреждений составляют у доношенных детей:
- гипоксически-ишемические изменения мозговых структур;
- некроз стволовых ядер;
-субарахноидальные или паренхиматозные кровоизлияния;
у недоношенных:
- перивентрикулярный геморрагический инфаркт;
- перивентрикулярно - интравентрикулярное кровоизлияние;
- перивентрикулярная лейкомаляция.
Характеристика факторов риска внутричерепных сосудистых повреждений доношенных и недоношенных новорожденных.
| Фактор риска | Частота регистрации в процентах | ||
У доношенных | У недоношен ных | ||
| Низкий образовательный ценз | 67,0 | 76,0 | |
| Количество первородящих в возрасте старше 30 лет | 23,7 | 19,2 | |
| Экстрагенитальные заболевания | 55,2 | 84,2 | |
| Отягощенный акушерский анамнез | 25,7 | 69,0 | |
| Социальная незащищенность | 32,6 | 39,4 | |
| Патология течения настоящей беременности | I | 32,0 | 48,0 |
| II | 16,0 | 37,0 | |
Аномалии родовых сил | 37,0 | 79,0 | |
| Применение акушерских пособий | 9,8 | 19,1 | |
| Сочетанные факторы | 12,6 | 76,0 | |
Частота регистрации патологических синдромов у недоношенных и доношенных новорожденных в остром периоде внутричерепных сосудистых повреждении.
| Характеристика синдрома | Частота регистрации в процентах | |
| У доношенных | У недоношенных | |
| Кома | 3,0 | - |
| Общего угнетения | 7,0 | 33,2 |
| Повышенной нервно-рефлекторной возбудимости | 34,7 | 17,8 |
| Судорожный | 10,0 | - |
| Гипертензионно-гидроцефальный | 13,0 | 49,0 |
| Двигательных нарушений. | 32,3 | - |
Как следует из таблиц, сложности клинической диагностики внутричерепных сосудистых повреждений прямо пропорциональны тяжести поражения и обратно пропорциональны сроку гестации.
Внедрение в клиническую практику нейросонографии через большой родничок или разошедшийся венечный шов позволило визуализировать в раннем детском возрасте опухоли головного мозга. Ультразвуковые признаки данной патологии принято разделять на прямы и косвенные.
Прямые характеризуют структуру самой опухоли и представлены следующими признаками:
1. обнаружением гиперэхогенного образования с четкими контурами, которое не имеет типичного рисунка мозга;
2. обнаружение в этом образовании участков или участка повышенной эхоплотности (симптома «снега»), свидетельствующее о зонах с высоким содержанием белка;
3. наличием гиперэхогенной структуры неправильной формы в проекции желудочковой системы (свидетельствует о прорастании опухоли в полость желудочков).
С Косвенные ультразвуковые признаки объемного lecca головного мозга представлены изменениями со стороны желудочковой системы и дислокацией тех или иных отделов головного мозга. Эти признаки могут иметь свои особенности в зависимости от суб- или супратенториальной локализации опухоли.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЗГА УНОВОРОЖДЕННЫХ
Диагностика воспалительных заболеваний нервной системы является одной из сложных проблем в детской неврологии и неонатологии. Причиной тяжелого состояния у детей раннего возраста нередко является некротический менингоэнсефалит.
В остром периоде он имеет свои характерные ультразвуковые признаки при секторальном сканировании:
• визуализируется гиперэхогениая паренхима мозговой ткани (симптом «светящегося мозга»);
• невозможно отдифференцировать отдельные анатомические образования (подкорковые узлы, таламус, контуры мозговых борозд и извилин);
• субарахноидальные пространства резко уменьшены в размерах;
• пульсация мозга и мозговых сосудов плохо визуализируется.
Отличительным признаком на этом этапе является сочетание гиперэхогенности паренхимы мозга с различными по своей конфигурации эхонегативными образованиями в проекции островка или других отделов височной области.
Гнойный менингит (менингоэнцефалит)
При гнойных воспалительных заболеваниях наблюдается картина отека головного мозга, а иногда удается визуализировать абсцсдирошшие мозга Абсцесс на НСГ выявляется в виде гиперэхогенного образования, имеющего неправильный контур и тонкую эхопозитивную капсулу. Но уровню зхоплотности ликвора можно выделить ультразвуковой симптом «снега», отражающий гиперальбуминоз (выше 1,5 г/л). В ряде случаев возможно отметить гиперэхогенность эпендимы боковых и 11I желудочков. При всех воспалительных заболеваниях отмечается асимметричная, различной степени выраженности, вентрикуломегалия
Дифференциация показателей НСГ вирусного (серозного) менингита с энцефалитом не .представляется возможной, так как при обеих патологиях эхопризнаки практически идентичные и включают:
- симптом «светящегося мозга»;
- усиление эхоплотности эпендимы желудочковой системы;
- наличие вентрикуломегилии;
-- отсутствие блока ликкоропроводящих путей;
- гиперплазию сосудистых сплетений боковых желудочков.
При динамическом сканировании на протяжении 6-7 месяцев после острого периода нейроинфекции возможно визуализировать:
- умеренно-выраженную симметричную сообщающуюся вентрикуломегалию;
- прогрессирующую окклюзионную вентрикуломегалию;
- расширение субарахноидальных пространств;
- асимметричную сообщающуюся вентрикуломегалию;
- сочетание порэнцефалических кист в различных отделах полушарий головного мозга с вентрикуломегалией;
- нормальное состояние паренхимы и желудочковой системы мозга.