Методи антистресорного захисту хворих з гострою черепно-мозковою травмою при різних ушкодженнях головного мозку (стр. 4 из 6)

У групі тяжких хворих із забоєм мозку у поєднанні із субарахноїдальним крововиливом і внутрішньочерепними гематомами відзначався значно знижений вихідний (до 241,4±12,7 мкм/л) рівень SH і підвищений (до 333,8±21,4 мкм/л) рівень SS. На II етапі дослідження в підгрупі I С відзначалося вірогідне зниження SH на 20,1±6,3%(p<0,05), підвищення SS на 25,3±2,1% (p<0,05) і зниження тіолсульфідного коефіцієнта на 37,1±6,1% (p<0,05), тоді як у підгрупах II С і III С відзначалося зниження SH на 15,0±3,2% і 15,1±2,3% (p<0,05) відповідно, а SS підвищилося на 18,1±3,6% і 20,3±3,2% (p<0,05) відповідно. Тіолдисульфідний коефіцієнт при цьому знизився на 29,1±1,5% (p<0,05) і 29,7±3,5% (p<0,05). Використання тіопенталу натрію і оксибутирату натрію в комбінації з морфіном і кетаміном як компонентів анестезії у хворих групи С дозволило забезпечити більш надійний антирадикальний захист, ніж пропофол з фентанілом. Низький рівень SH і збільшення SS у хворих групи C є ознакою вираженого оксидантного стресу й зсуву тіолдисульфідної реакції убік окислювання на тлі операційної травми. Такі результати можна розцінити як вичерпання адаптаційного резерву організму. Аналіз антиокисної активності сироватки крові у хворих групи А виявив вірогідне підвищення цього показника після операції при відсутності вірогідних розходжень між методами анестезії на II етапі дослідження. У групі В спостерігалося вірогідне підвищення АОА при анестезії тіопенталом натрію і його поєднання з оксибутиратом натрію морфіном і кетаміном, у той час, як даний показник у хворих підгрупи I B змінювався невірогідно.

Вірогідного збільшення антиокисної активності в підгрупі I C не виявлено, в той час як у підгрупах II C і III C даний показник зростав незначно. Це свідчить про вичерпання адаптаційного резерву у хворих з важким ушкодженням ГМ. Вищевикладене дозволяє рекомендувати проведення антиоксидантного захисту у тяжких хворих тіопенталом натрію і фентанілом, а також оксибутиратом натрію з тіопенталом натрію, морфіном і кетаміном, як компонентів анестезії.

Аналіз результатів свідчить про збільшення прооксидантної активності сироватки крові залежно від тяжкості стану й ступеня ушкодження ГМ. Зміни показників антиоксидантної активності сироватки крові характеризують вичерпання адаптаційного резерву на тлі росту концентрації вільних радикалів. У групі хворих із забоєм мозку у поєднанні із субарахноїдальним крововиливом анестезія пропофолом забезпечує достатню стабілізацію про - і антиоксидантних систем організму, у той час як при тяжкому ушкодженні ГМ підтримка про - і антиоксидантної систем може здійснюватися на тлі тіопенталу натрію і фентанілу або тіопенталу натрію у поєднанні з оксибутиратом натрію, кетаміном і морфіном як компонентами анестезії.

У всіх обстежених пацієнтів індукція в анестезію викликала односпрямовані зміни стану ВНС, що виразилися прогресуючим пригніченням активності симпатичного й парасимпатичного відділів. Інгібіторний ефект різного ступеня виразності проявлявся до початку хірургічного втручання. Активність систем регуляції ритму серцевої діяльності була пригнічена у нерівному ступені: тонус симпатичної (адренергічної) системи регуляції ритму серцевої діяльності вірогідно (p<0,05) знижувався в середньому до 48±4%, тоді як активність парасимпатичної системи зменшувалася до 27±2% (p<0,05) (рис.2,3,4).

З моменту виконання шкірного розрізу відповідні реакції ВНС різнилися залежно від тяжкості стану й методу анестезії.

Рис.2. Зміна балансу активності симпатичної й парасимпатичної нервової системи на різних етапах операції при проведенні анестезії пропофолом і фентанілом.

Тут і далі на осі абсцис позначені етапи хірургічного втручання для груп А, В і С:

1 – виконання шкірного розрізу; 2 – виконання трепанації; 3 – розкриття ТМО; 4 – накладення швів на шкіру, по осі ординат відкладені значення десяткового логарифма відношення потужності осциляцій інтервалограми низькочастотного до високочастотного діапазону.

Рис.3. Зміна балансу активності симпатичної й парасимпатичної нервової системи на різних етапах операції при проведенні анестезії тіопенталом натрію і фентанілом.

Рис.4. Зміна балансу активності симпатичної й парасимпатичної нервової системи на різних етапах операції при проведенні анестезії тіопенталом натрію, оксибутиратом натрію, кетаміном і морфіном.

Проведення анестезії пропофолом і фентанілом у групі пацієнтів із забоєм мозку в поєднанні із субарахноїдальним крововиливом супроводжувалося збалансованим пригніченням реакцій з боку вегетативної нервової системи.

Уже на етапі виконання розрізу шкіри досягався ефект вірогідного пригнічення активності обох відділів ВНС. На наступних етапах операції на тлі підтримки анестезії зберігалася стабільна вегетативна рівновага. До етапу накладення шкірних швів виразність відповідної реакції у хворих вірогідно підсилювалася, що дозволило 92% пацієнтів підгрупи I А відновити рефлекси й спонтанне дихання. Це дозволило провести екстубацію на операційному столі після накладення пов'язки через 24±8 хв. Є очевидним, що проведення багатокомпонентної анестезії пропофолом і фентанілом у хворих із забоєм мозку в поєднанні із субарахноїдальним крововиливом поряд з адекватним анестезіологічним захистом забезпечує збереження вихідного вегетативного статусу й погодженої діяльності функціональних систем мозку, також раннє відновлення його активності після операції.

У хворих із забоєм мозку у поєднанні із внутрішньочерепними гематомами анестезія пропофолом, забезпечуючи мінімальний рівень пригноблення активності ВНС, підсилювала вихідний дисбаланс симпатичної й парасимпатичної складової. При використанні пропофолу з фентанілом як компонентів анестезії у групі хворих із забоєм мозку у поєднанні із субарахноїдальним крововиливом і внутрішньочерепними гематомами не вдалося досягти стійкого пригнічення вегетативних рефлексів (p>0,1). На всіх етапах відзначалася підвищена активність обох відділів вегетативної нервової системи. На етапі накладення швів на шкіру відзначене зниження потужності низько - і високочастотних осциляцій інтервалограми з посиленням дисбалансу тонусу симпатичної й парасимпатичної нервової системи. Очевидно, це обумовлено недостатньою ефективністю профолу як основного гіпнотика в групі тяжко постраждалих.

Анестезія із застосуванням тіопенталу натрію і фентанілу в групі пацієнтів із забоєм мозку у поєднанні із субарахноїдальним крововиливом викликала значне пригнічення активності ВНС, не порушуючи балансу низькочастотної й високочастотної складової інтервалограми. Більш тривале відновлення вітальних функцій вимагало тривалого післяопераційного спостереження й моніторингу.

Антиноцицептивний захист у хворих із забоєм мозку в поєднанні із внутрішньочерепними гематомами більш ефективно забезпечувався тіопенталом натрію. Застосування його як седативного компоненту анестезії викликало вірогідне зниження виразності вегетативних реакцій практично на всіх етапах оперативного втручання при схоронності балансу активності обох гілок ВНС. Найбільш виражене пригнічення балансу ВНС за рахунок зниження симпатичного компонента відзначено на етапі трепанації. У хворих групи С зберігалися вихідні низькі показники потужності частотних складових. У тяжких хворих, незважаючи на грубу вихідну неузгодженість механізмів центральної регуляції ритму серцевої діяльності, застосування тіопенталу натрію справляло на вегетативний баланс дію, що вирівнює, і сприяло позитивній зміні співвідношення активності LF/HF у бік рівноваги.

Комбіноване застосування оксибутирату натрію й тіопенталу натрію з кетаміном і морфіном у всіх групах хворих сприяло значному посиленню симпатичної активності (можливо обумовлене дією кетаміну), про що свідчить вірогідне (p<0,05) збільшення потужності низькочастотного компоненту на завершальних етапах операції.

Використання даного методу анестезії у хворих із забоєм мозку у поєднанні із субарахноїдальним крововиливом приводило до помірно вираженого дисбалансу ВНС, а також до необґрунтованого продовження медикаментозного сну й ШВЛ.

Таким чином, диференційований підхід до вибору методу анестезіологічного захисту визначається, насамперед, клінічним статусом і тяжкістю первинного травматичного ушкодження головного мозку. У хворих із забоєм мозку у поєднанні із субарахноїдальним крововиливом анестезію доцільно проводити за допомогою пропофолу і фентанілу. У цьому випадку забезпечується підтримка активності ВНС у ході операції на прийнятному безпечному рівні, створюються умови для забезпечення адекватного антиоксидантного захисту, раннього відновлення вегетативних рефлексів і вітальних функцій організму пацієнта. Більш рання активізація даної групи хворих у післяопераційному періоді сприяє поліпшенню віддалених прогнозів лікування.

Застосування тіопенталу натрію як основного седативного компонента анестезії дозволяє досягти глибокого пригнічення активності ВНС при збереженні балансу обох гілок. Крім того, тіопентал натрію відновлює антиоксидантні резерви організму, проявляючи свій нейропротекторний потенціал. Даний метод анестезії, очевидно, варто вважати найбільш ефективним у хворих із забоєм мозку у поєднанні із внутрішньочерепними гематомами.