МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
БОРИСОВ ОЛЕКСІЙ ЛЕОНІДОВИЧ
УДК 616.831–001.3–089.5–037
МЕТОДИ АНТИСТРЕСОРНОГО ЗАХИСТУ ХВОРИХ З ГОСТРОЮ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЮ ТРАВМОЮ ПРИ РІЗНИХ УШКОДЖЕННЯХ ГОЛОВНОГО МОЗКУ
14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Дніпропетровськ – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України.
Науковий керівник – доктор медичних наук, професор Хижняк Анатолій Антонович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Георгіянц Маріне Акопівна, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії;
Доктор медичних наук., професор Клигуненко Олена Миколаївна, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти.
Захист відбудеться 13.03. 2008 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 при Дніпропетровській державній медичній академії за адресою: 49027, м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).
Автореферат розісланий 11.02. 2008 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради професор Ю.Ю. Кобеляцький.
Актуальність теми. Травма головного мозку була й залишається однією із самих важких завдань охорони здоров'я в усьому світі й є проблемою не тільки медичною, але й соціальною, що обумовлено поширеністю, високим відсотком інвалідизації і летальності серед осіб, які перенесли її. Вона належить до найбільш частих видів ушкоджень і становить від 36 до 40% усіх видів травм (Педаченко Є.Г. та співавт. 2005; Andrew J., 2002). За останні роки кількість постраждалих безупинно зростає. Найчастіше її зазнають особи до 50 років, тобто найбільш активний контингент населення. Зі збільшенням поширеності нейротравми відзначається погіршання плину гострої черепно-мозкової травми (ГЧМТ), що пов'язано з розвитком техніки, насамперед засобів пересування, збільшенням кількості автомобілів швидкісних моделей (Dark P. et al., 2004). Серед осіб з низьким соціальним статусом ГЧМТ спостерігається частіше, що пояснюється побутовими інцидентами (Jennet B., Teasdale G., 1981). Економічні втрати при травмі головного мозку (ГМ) величезні. Прямі й непрямі втрати для тих, хто вижив після важкої травми, включають вартість медичних і реабілітаційних послуг, втрати заробітної плати пд час хвороби, компенсацію по інвалідності. У багатьох надалі зберігається неврологічний дефіцит і психічні розлади.
В Україні частота ГЧМТ становить 1,5-4 на 1000 населення, загальне число інвалідизованих хворих може зрівнятися з інвалідизованими внаслідок інсульту. Летальність від ГЧМТ досягає 9 на 100000 населення на рік, що становить 1% від загального показника летальності. У осіб у віці від 3 до 35 років тяжкі ушкодження головного мозку є причиною 15–20% від всіх летальних випадків (Полищук Н.Е. с соавт., 2000).
Для зменшення летальності й інвалідизації при ГЧМТ необхідний ефективний анестезіологічний захист і обґрунтована терапія в периопераційному періоді. Вважається актуальною розробка й удосконалювання засобів загальної анестезії, що ефективно захищають головний мозок при операціях у постраждалих з важкими ушкодженнями його (Клигуненко Е.Н., 1995; Шифрин Г.А., 2003). У цей час зібрані експериментальні й клінічні дані, що вказують на істотну роль активації процесів перекисного окислювання ліпідів (ПОЛ) при ГЧМТ (Педаченко Є.Г. та співав., 2005). Відразу після травми відзначається зниження мозкового кровобігу. Важливою ланкою в механізмі нейронального ушкодження є підвищення нейротрансмітеру глутамату і зміна проникності клітинних мембран для іонів кальцію. Активація процесів ПОЛ починається в момент дії агента, що ушкоджує (травми) і надалі підтримується гіпоксією на тлі лактацидозу (Chan P. H., 2003).
Головний мозок, особливо багатий ліпідними утвореннями, чутливий до активації ПОЛ, що сприяє інтенсифікації ліполізу й викиду катехоламинів у результаті травматичного стресу (Черний В. И с соавт., 2003). Специфічним для нейротравми механізмом індукції вільнорадикальних процесів є звільнення іонів заліза з гемоглобіну та інших високомолекулярних хелатированих форм (Siesjo B. K., 2003).
Стандартизація протоколу проведення анестезії стає одним з факторів зниження летальності й ускладнень (Черний В.И. с соавт., 2003). Протокол дозволить вибрати оптимальний метод анестезії залежно від тяжкості травматичного ушкодження ГМ і сприяти ранній ефективній нейропротекції.
Разом з тим у доступній літературі є лише поодинокі роботи, присвячені науковому обґрунтуванню протоколу анестезіологічного забезпечення постраждалих з гострою черепно-мозковою травмою, що пояснює актуальність освітлюваної нами проблеми.
Мета дослідження: на підставі вивчення вегетативного статусу, маркерів про - і антиоксидантних систем організму у хворих з різним характером і ступенем ушкодження головного мозку в результаті черепно-мозкової травми розробити, обґрунтувати й впровадити в клінічну практику антистресорні варіанти анестезіологічного забезпечення.
Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:
Вивчити стан вегетативного статусу і систем антистресорного антиоксидантного захисту у пацієнтів з ГЧМТ до операцій на головному мозку.
Встановити інтраопераційні закономірності змін маркерів вегетативного статусу, про - і антиоксидантної систем у хворих із ГЧМТ в умовах анестезії пропофолом і фентанілом.
Визначити динаміку змін маркерів вегетативного статусу, про - і антиоксидантної систем в умовах анестезії тіопенталом натрію та фентанілом.
Вивчити закономірності змін маркерів вегетативного статусу, про - і антиоксидантної систем у хворих із ГЧМТ в умовах анестезії оксибутиратом натрію, тіопенталом натрію, кетаміном і морфіном.
Провести порівняльний аналіз антистресорного захисту в умовах різних варіантів внутрішньовенної анестезії з штучною вентиляцією легень (ШВЛ) у хворих із ГЧМТ різного ступеня тяжкості й обґрунтувати найбільш ефективні з них.
Об’єкт дослідження: постраждалі з ГЧМТ оперовані з приводу різних ушкоджень головного мозку. Предмет дослідження: внутрішньовенна анестезія з ШВЛ у постраждалих з гострою черепно-мозковою травмою при краніотоміях з видаленням внутрішньочерепних об’ємів і осередків контузії головного мозку.
Методи дослідження: клінічні, електрофізіологічні й біохімічні.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами й темами. Робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри медицини невідкладних станів і анестезіології Харківського національного медичного університету “Антистресорна терапія при ушкодженнях головного мозку різної етіології” (номер державної реєстрації: U-01044002242).
Наукова новизна отриманих результатів. Уперше на підставі комплексного вивчення патогенетичних механізмів: електрофізіологічних (варіабельність ритму серцевої діяльності) і біохімічних (маркери перекисного окислювання ліпідів) досліджень проведена оцінка ефективності методів анестезії й ступеня антистресорного захисту хворих з різними видами й тяжкістю ушкодження головного мозку. Розроблений і впроваджений алгоритм вибору методу анестезії при гострій черепно-мозковій травмі в залежності від тяжкості ушкодження головного мозку. Вивчена ефективність анестезії пропофолом і фентанілом у хворих із забоєм головного мозку і субарахноїдальним крововиливом, забоєм головного мозку з внутрішньочерепними гематомами та з забоєм головного мозку з субарахноїдальним крововиливом і внутрішньочерепними гематомами.
Запропонований метод оцінки вегетативного статусу за допомогою аналізу варіабельності ритму серцевої діяльності тривалого холтеровського запису електрокардіограми (ЕКГ) на тлі оперативного втручання, що дозволяє оцінювати рівень пригнічування вегетативних функцій хворих з ГЧМТ під час анестезії та її ефективність.
Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано метод оцінки показників варіабельності ритму серцевої діяльності протягом анестезії по тривалому холтеровському запису ЕКГ. На підставі проведених електрофізіологічних і біохімічних досліджень запропоновані різні засоби анестезіологічного забезпечення операцій в залежності від ступеня тяжкості черепно-мозкової травми.
Впровадження результатів дослідження. Практичні рекомендації дисертації впроваджено до роботи відділень анестезіології Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. А.І. Мещанінова (акт впровадження від 30.04. 2006), Луганської обласної клінічної лікарні (акт впровадження від 15.11. 2006), МСЧ “Запоріжсталь” (акт впровадження від 30.10. 2006).
Особистий внесок здобувача. Разом з науковим керівником доктором медичних наук, професором А.А. Хижняком визначені напрямки дослідження, сформульовані мета й завдання. Патентно-інформаційний пошук, огляд літератури, одержання й обробка фактичного матеріалу, клінічні дослідження, поділ хворих на групи, проведення анестезій, теоретичне узагальнення результатів роботи й практичне застосування отриманих результатів, статистична обробка, формулювання висновків і практичних рекомендацій виконані автором самостійно. Клінічні дослідження викладені в друкованих працях, представлені в доповідях на з'їздах і конференціях. У загальних друкованих працях авторові належить більше 90% ідей і розробок.
Апробація результатів дисертації. Результати дослідження за темою дисертації доповідалися на засіданнях кафедри невідкладних станів і анестезіології Харківського національного медичного університету (2004-2006 рр), засіданнях Харківської обласної асоціації анестезіологів (2005-2006 рр), конференції Харківської обласної Асоціації невропатологів і нейрохірургів, 2007 р. Апробація дисертації проводилась на спільному засіданні кафедри медицини невідкладних станів і анестезіології ХДМУ та кафедри госпітальної хірургії ХДМУ від 26.06. 2006 р.