Міністерство освіти та науки України
Полтавський державний педагогічний університет ім.
В.Г. Короленка
МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ УШКОДЖЕНЬ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ І ОБСТЕЖЕННЯ НЕВРОЛОГІЧНОГО СТАТУСУ У НОВОНАРОДЖЕНИХ
Виконала
студентка групи
Полтава 2007
Обстеження нервової системи у новонароджених вимагає глибоких знань анатомо-фізіологічних особливостей нервової системи в даному віковому періоді. При обстеженні неврологічного статусу у дітей першого місяця життя не можна скористатися усіма тими діагностичними стандартами, котрі використовуються для дітей старшого віку та дорослих. Новонароджена дитина і особливо недоношена - це своєрідний об'єкт дослідження, який має свою специфіку, і умовлену певним етапом розвитку нервової системи. Перш за все, це стосується періодів розвитку головного мозку, що забезпечує своєрідність відповідних реакцій на дію різноманітних зовнішніх та внутрішніх факторів. Труднощі в аналізі неврологічного статусу створюють відповідні особливості анатомії та фізіології нервової системи новонароджених:
1. Вищим рівнем інтеграції виступає таламопалідарна система;
2. Більшість відповідних реакцій замикається на рівні стовбура головного мозку та під кірки;
3. Переважання процесів гальмування над збудженням;
4. Домінування загальномозкових симптомів над вогнищевими, незалежно від характеру діючого патогенного фактора;
5. Наявність у неврологічному статусі симптомів, які, на відміну від дорослих та дітей старшого віку, мають фізіологічний характер;
6. Відсутність мови та невміння розповісти про свої відчуття;
7. Наявність своєрідних поведінкових реакцій;
8. Висока нейропластичність ЦНС та пов'язана з нею підвищена здатність до репарації нервової тканини.
Надалі в процесі диференціації нервових клітин вищих відділів головного мозку та мієлінізації провідних шляхів відбувається гальмування діяльності давніших структур та, як наслідок, зміна характеру відповідних реакцій організму. При цьому новий рівень інтеграції розташований над нижчим і підкоряє його собі. Ці класичні уявлення в неврології доповнені новими дайми про циркуляцію збудження за замкненими кільцевими орбітами. У випадку пошкоджень різних відділів головного мозку розлагоджується його діяльність в цілому і у хворого можуть виникнути ті рефлекторні реакції, які мали місце на попередніх етапах розвитку.
Обстеження нервової системи новонароджених слід проводити постійно в одних і тих же умовах. Найбільш оптимальний час - перед наступним годуванням, коли дитина не спить і проявляє певну активність. Дослідження під час сну, відразу після годування або при збудженні дитини може викликати спотворення відповідних реакцій організму.
Ми показуємо схему неврологічного обстеження новонароджених у тій послідовності, якої дотримуються під час написання історії хвороби.
1. Скарги.
2. Анамнез.
3. Неврологічне обстеження:
1) свідомість,
2) судоми,
3) загальний вигляд та поведінка новонародженого (наявність стигм
4) дизембріогенезу, вад розвитку),
5) описання голови, великого тім'ячка,
6) черепні нерви, чутливість, рухова сфера,
безумовні фізіологічні рефлекси,
10) вегетативна нервова система,
11) менінгеальні симптоми. Описання скарг та анамнезу захворювання у новонародженого мають низку характерних особливостей, що пов'язані з відсутністю прямої інформації про скарги від самого пацієнта і базуються на суб'єктивному описанні матері або медичного персоналу про зміни в стані та поведінці новонародженого. Детальне описання скарг та характерні патологічні симптоми під час перебігу вагітності і пологів допомагають у визначенні характеру змін в неврологічному статусі новонародженого. Загальновідомим є положення про залежність стану нервової системи від функції дихальної, серцево-судинної, видільної, імунної та інших систем організму, тому невролог повинен враховувати соматичний статус дитини під час огляду.
1) Неврологічне обстеження починається з описання та оцінки свідомості пацієнта. У новонароджених дослідити та провести диференційний діагноз різних форм пригнічення свідомості неможливо, шкала ком Глазго в неонатології в повному об'ємі неприйнятна. Виходячи з даних факторів, неврологічний огляд в періоді новонародженості базується на оцінці комунікабельності (комплексі поведінкових реакцій на голос, дотик і обличчя лікаря, що проявляється так званою реакцією "ротової уваги", зміною виразу обличчя, зміною характеру крику) та поведінковому стані новонародженого.
Поведінкові стани за Т.Б. Бразелтоном (1973):
1. Глибокий соп: заплющені очі, регулярне дихання, відсутність спонтанних рухів в кінцівках і рухів очей.
2. Поверхневий сон: заплющені очі, нерегулярне дихання, незначні рухи в кінцівках, швидкі рухи очей.
3. Дрімотний стан: очі розплющені або напіврозплющені, рухи в кінцівках повільні.
4. Спокійне неспання: очі розплющені, жвавий погляд, мінімальна рухова активність.
5. Активне неспання: очі розплющені, жвавий погляд, виражена рухова активність.
6. Крик, очі розплющені або заплющені.
У здорових доношених новонароджених повторюються цикли "сон - неспання" з тривалістю сну від 50 хвилин до 2 годин, та неспання - від 10 хвилин до півгодини. Перед годуванням доношена дитина, як правило, прокидається самостійно. Недоношений новонароджений зі строком гестації 28 тижнів і менше постійно перебуває в стані сну, але у відповідь на дотик, зміну положення реагує пробудженням, руховою активністю, розголошенням очей, гримасою плачу. При терміні гестації 32 тижні у новонароджених вже відмічаються спонтанні пробудження, з'являється чітка зміна сну і безсоння. Надалі періоди безсоння стають довшими і до 37 тижня гестації під час неспання може бути голосний крик, а в доношених новонароджених періоди зорового та слухового зосередження. Повільні переходи з одного поведінкового стану в інший, що спостерігаються під час огляду, є характерною ознакою здорових новонароджених і тому оцінка кожного неврологічного симптому повинна здійснюватись із обов'язковим урахуванням поведінкового стану новонародженого під час обстеження.
2) Неонатальні судоми переважно мають симптоматичний характер або (рідше) можуть виступати дебютом епілептичних синдромів (Отахара, Айкарді і а інших). Клінічне описання характеру (малі або мінімальні, приховані, тонічні, клонічні, міоклонічні), дебюту, тривалості та закінчення приступу, а також стану дитини в міжприступний період мають значення у визначенні синдромологічного діагнозу. ЕЕГ-моніторинг, НСГ та МРТ головного мозку, біохімічні й клінічні аналізи крові, генетичне обстеження дозволяють провести диференційний діагноз неонатальних судом.
3) Загальний вигляд та поведінка новонародженого. Для правильного об'єктивних даних необхідно враховувати гестаційний вік і ступінь зрілості дитини. Стигми дизембріогенезу в нормі відсутні або кількість їх мінімальна. Наявність більше 6 стигм дизембріогенезу є підставою для синдромоїлогічного діагнозу "Диспластичний статус". Активні рухи і поза новонародженого залежать від поведінкового стану та наявності чи відсутності ушкоджень нервової системи. Прикладом порушення поведінки дитини є довготриваліший чи постійний крик, або загальне пригнічення. Збудження, постійний, пронизливий крик часто свідчать про церебральну патологію (пологова травма, асфіксія та ін). Загальне пригнічення, коматозний стан часто є ознакою важких церебральних порушень (масивні внутрішньочерепні крововиливи, вроджені вади розвитку).
4) Описання голови, великого тім'ячка. Під час пологів голова дитини їм и і юс свою конфігурацію, в нормі спостерігається заходження по швах до З мм, а реконфігурація відбувається протягом раннього неонатального періоду (до 7 доби життя). Окружність голови корелює з гестаційним віком та зростом новонародженого, вимірюється по великому діаметру, на 1 - 2 см може перевищувати окружність грудної клітки і повинна дорівнювати: зріст (см): 2+10 (+1,5 см).
Розміри великого тім'ячка досить варіабельні, залежать від гестаційного віку дитини (у доношених новонароджених: 2,0 - 2,5 x 3,0 - 3,5 см). В нормі пульсація судин головного мозку не передається. Терміни закриття великого тім'ячка - 6 + 18 місяців. Сагітальний шов може бути відкритим у недоношених новонароджених до 0,3 + 0,5 см.
5) Черепні нерви.
Новонароджені реагують на різкі запахи в стані неспання та під час сну. При цьому змінюється частота і ритм дихання, дитина мружить очі, морщить ніс, з'являється загальне занепокоєння, крик. Можливе зниження сприйняття запаху при запальних захворюваннях носа, а також при органічних ушкодженнях головного мозку.
Основні функції зорового нерва (гострота зору, поля зору та сприйняття кольору) в період новонародженості дослідити неможливо. Слідкуємо лише за реакцію на світло. Як доношений, так і недоношений новонароджений у відповідь на світловий подразник стуляє повіки, закидає голову назад (рефлекс Пейпера). Діти починають короткочасно фіксувати поглядом предмет з 8 - 10 дня життя на 10 - 15 секунд, а до кінця місяця починає з'являтись реакція прослідковування.
Очне дно можна досліджувати з перших днів життя: у дітей з внутрішньочерепними крововиливами можуть бути дрібні або більш масивні геморагії, а при певних формах факоматозів - пігментні включення.
Функції окорухових нервів досліджуються одночасно. Необхідно звернути увагу на ширину та симетричність очних щілин, форму і величину зіниць, їх реакцію на світло. Виявляється птоз, анізокорія, екзофтальм, симптоми Грефе і "заходу сонця", спонтанний ністагм, постійна косина. Протягом першого тижня життя у здорових новонароджених можуть бути відсутні чітко співдружні рухи очей, іноді спонтанно виникає короткочасна збіжна косоокість, установчий ністагм. Нерідко спостерігається неодночасне розплющення і заплющення очей, внаслідок чого може бути тимчасова асиметрія очних щілин. Постійна їх асиметрія спостерігається при вродженому птозі, геміатрофії обличчя, травматичному пошкодженні лицевого нерва або гіпоплазії його ядра. Стійкий мідріаз і слабкі реакції на світло в поєднанні з грубим маятникоподібним ністагмом при загальному задовільному стані дитини характерні для вродженого амаврозу.