Протодіастолічний ритм галопу спостерігається при дегенеративних захворюваннях органів кровообігу, міокардитах, дифузному токсичному зобі, тяжких отруєннях, що супроводяться ураженням міокарда, у хворих з тривалою артеріальною гіпертензією, хронічному гломерулонефриті. Він має більше прогностичне значення, ніж пресистолічний галоп.
Серцеві шуми. Вони вислуховуються між І і II тонами серця. Різниця між тонами та шумами полягає в тому, що тони коротші, а шуми протяжні. Шум між І і II тонами називають систолічним, а між II і І – діастолічним. Шум, який починається відразу після І тону, називають протосистолічним, той, що виникає посередині систоли, – мезосистоліч-ним, а той, що виникає перед II тоном, – предіастолічним. Якщо шум займає всю систолу, то це пансистолічний шум. Відповідно класифікують і діастолічні шуми:
– протодіастолічний – відразу після II тону;
– мезодіастолічний – посередині діастоли;
– пресистолічний – перед І тоном;
– пандіастолічний – упродовж усієї діастоли.
Серцеві шуми можуть бути клапанного або м'язового походження. Шуми клапанного походження виникають при переході крові з одного відділу серця в інший або при виході із серця у великі судини (аорту, легеневу артерію) через отвір, який має просвіт вужчий, ніж у нормі. Перехід крові з передсердь у шлуночки здійснюється в час діастоли, тому при звуженні отвору мітрального і (або) тристулкового клапана шум буде діастолічним (протомезодіастолічним, пресистолічним, пандіастолічним). Перехід крові зі шлуночків у великі судини здійснюється під час систоли шлуночків, тому шум при звуженні отворів аортального і (або) пульмонального кла панів є систолічним (прото-, мезосистолічним, предіастолічним, пансисто-лічним). Проте серцеві шуми виникають не лише при звуженні отворів, крізь які крові доводиться протікати в середині серця, а й при недостатності клапанів, тобто у випадках, коли стулки клапанів (мітрального, тристулкового, аортального, легеневої артерії) недостатньо щільно змикаються і між ними залишається вузька щілина, крізь яку кров повертається у зворотному напрямку.
При недостатності мітрального клапана розвивається лівошлуночково-лівопередсердна регургітація (систолічний шум над верхівкою), при недостатності аортального клапана виникає аортально-лівошлуночкова регургітація (діастолічний шум над аортою), при недостатності тристулкового клапана має місце правошлуночково-правопередсердна регургітація (систолічний шум біля мечоподібного відростка), а при недостатності клапана легеневої артерії – це легенево-правошлуночкова регургітація (діастолічний шум у другому міжребровому проміжку ліворуч від груднини).
Серцеві шуми можуть бути органічного, неорганічного і позасерцевого походження.
Неорганічні шуми не мають ніякого відношення до функції клапанів серця. Вони можуть вислуховуватись у цілком здорових людей (при прискоренні кровообігу, нервовому збудженні, зниженому АТ). Неорганічні шуми є при анеміях (компенсаторному прискоренні кровообігу, зменшенні в'язкості крові), інфекційних захворюваннях, дифузному токсичному зобі. Усі неорганічні шуми є систолічними, частіше вислуховуються над легеневою артерією і верхівкою серця, характеризуються лабільністю (то з'являються, то зникають, виникають при зміні положення тіла, збудженні, фізичному навантаженні, зникають при глибокому вдиху, посилюються наприкінці видиху), не проводяться від місця свого вислуховування, не супроводяться котячим муркотінням, ніколи не займають усієї систоли, а вислуховуються лише на початку або наприкінці її. За силою і тембром неорганічні шуми можуть не відрізнятись від клапанних, однак голосні, грубі й особливо музикальні шуми найчастіше є клапанними.
Позасерцеві шуми. Це шуми, синхронні з діяльністю серця, але виникають поза ним. Звичайно це шум тертя перикарда і плевроперикардіаль-ний шум тертя.
Шум тертя перикарда (affrictus pericardiacus). Виникає тоді, коли поверхні перикардіальних листків стають нерівними, шорсткуватими або ненормально сухими. Це спостерігається при запаленні перикарда (перикардиті), утворенні ракових вузликів на їхній поверхні, висиханні листків перикарда (холера, виснажливі блювання при пілоростенозі), відкладанні на поверхні перикардіальної сумки азотистих шлаків при уремії – «похоронний дзвін нефритного хворого». Шум нагадує хрускіт снігу, скрип шкіри, шелестіння паперу, подряпування. Якщо шум тертя перикарда не заглушує тони серця, то вислуховується чотиричленний ритм, який нагадує звук поїзда, що поволі рухається, – шум локомотива. Якщо до шумівтертя листків перикарда під час систоли та діастоли долучається шум тертя, що виникає при скороченні передсердь, то вислуховується тричленний ритм, який нагадує пресистолічний ритм галопу.
Шум тертя перикарда звичайно збігається із систоло-діастолічною діяльністю серця. Однак часто такого точного збігання не буває. Часто шум, починаючись під час систоли, переходить без перерви в діастолу. В інших випадках він вислуховується безперервно, лише посилюючись під час систоли або діастоли (або в обох фазах). У частини хворих шум тертя спочатку вислуховується під час систоли і його чути під час діастоли, що нехарактерно для клапанних шумів.
Найкраще шум тертя перикарда чути в ділянці абсолютної серцевої тупості. Він посилюється, якщо нахилити тулуб хворого допереду, або якщо трохи сильніше притиснути стетоскоп до грудної стінки.
З накопиченням у порожнині перикардіальної сумки рідини (ексудату) місце вислуховування шуму тертя перикарда переміщується на основу серця. Шум тертя перикарда можна встановити, поклавши руку над ділянкою серця. При цьому з'являється відчуття, яке спостерігається, якщо покласти руку на спину кота, який муркоче. Звідси й назва цього пальпаторного відчуття – котяче муркотіння. Найчастіше симптом котячого муркотіння спостерігається при мітральному стенозі над верхівкою серця (пресистолічне котяче муркотіння), при аортальному стенозі його можна відчути на рукоятці груднини (систолічне котяче муркотіння). Пресистолічне котяче муркотіння при мітральному стенозі відчувається над верхівкою серця. Коротке дрижання грудної стінки, яке наростає (crescendo), завершується посиленим поштовхом, який відповідає клацаючому І тону. Систолічне котяче муркотіння при аортальному стенозі відчувається на ручці груднини як тривале й грубе дрижання.
Плевроперикардіальний шум тертя. Спостерігається при запаленні плеври, яка вкриває передній край верхньої частки лівої легені, що безпосередньо прилягає до серця або до плеври лівого переднього плеврального синуса. Синхронність із діяльністю серця зумовлена тим, що систолічне зменшення об'єму серця має присмоктувальний вплив на передній край лівої легені, який при цьому входить у плевральний синус. При діастолічному розширенні серця край легені повертається у вихідне положення. Власне вислуховується шум тертя плеври, синхронний з діяльністю серця.
Вимірювання АТ крові. Основні правила вимірювання АТ згідно з рекомендаціями Американської асоціації кардіологів:
1. АТ треба вимірювати після 5‑хвилинного відпочинку, пацієнт має сидіти на кріслі, рука повинна бути оголена і лежати на столі так, щоб середина плеча, де буде накладена манжетка, знаходилася на рівні серця, спина – паралельно до спинки крісла. Руку не повинно нічого стискувати.
2. При первинному вимірюванні АТ, особливо в осіб, старших за 65 років, і в тих, що отримують антигіпертензивну терапію або хворіють на цукровий діабет, спочатку слід оцінити постуральну (ортостатичну) реак цію вимірюванням AT лежачи після 5‑хвилинного перебування в горизонтальному положенні, а потім – негайно після переходу у вертикальне положення. В осіб похилого віку часто спостерігається суттєве зниження АТ, особливо в тих, у кого АТ в горизонтальному положенні був підвищений. Ортостатичною гіпотензією вважають зниження АТ при переході з горизонтального положення у вертикальне > 20 мм рт. ст.
3. Пацієнт не повинен палити або приймати каву впродовж не менше ніж ЗО хв перед вимірюванням АТ.
4. Слід виключити будь-яку екзогенну адренергічну стимуляцію (стрес, приймання адреноміметиків).
5. Важливе значення має манжетка: її ширина повинна дорівнювати 12–13 см, а довжина – 35 см, тобто ширина – не менше ніж 40% обводу руки, а довжина – не менше ніж 80% обводу руки. У людей з повними руками треба застосовувати широку стегнову манжетку або ж вимірювати тиск не на плечі, а на передпліччі. Надто велика манжетка занижує значення АТ, а мала – завищує. Манжетку накладають так, щоб її нижній край був на 2–2,5 см вище від ліктьової ямки.
6. Манометри: ртутний (тепер його майже не використовують через небезпеку токсичного впливу ртуті), добре відкалібрований анероїдний (використовують найбільше) або електронний.
7. Методика вимірювання АТ: спочатку треба нагнітати в манжетку повітря до тиску 70 мм рт. ст., нагнітати повітря треба повільно, пальпуючи пульс на а. radialis. Відзначають тиск, коли пальпаторно пульс зникає, а потім при випусканні повітря, коли він знову з'являється; після пальпаторного методу в манжетку знову нагнітають повітря до тиску, що на 20 – ЗО мм рт. ст. вищий від тиску, встановленого пальпаторно; випускають повітря зі швидкістю 2 мм рт. ст. за 1 с, аускультативно вловлюють І фазу тонів Короткова (їх появу) і V фазу, коли звуки повністю зникають.
8. Для того, щоб встановити діагноз артеріальної гіпертензії, необхідно провести не менше трьох вимірів АТ крові з інтервалом не менше 1 тиж, за винятком випадків дуже високого АТ (210/120 мм рт. ст.).
9. АТ слід вимірювати на обох руках; асиметрія АТ на руках більша як 10–20 мм рт. ст. вказує на патологію (обструкція підключичної артерії, природжена вада серця, м'язово-скелетна аномалія, однобічний стеноз ниркової артерії).