2.2 Методи обстеження хворих при захворюваннях органів дихання
Велике значення в діагностиці захворювання легень має топографічна і порівняльна перкусія та аускультація легень.
У діагностиці захворювань органів дихання важливе значення має визначення рухомості легеневих країв. Розрізняють активну й пасивну рухомість легеневих країв. Активна рухомість легеневих країв – це їх здатність змінювати своє положення залежно від фази дихання. Пасивна рухомість легеневих країв – це їх здатність зміщуватися залежно від положення тіла. Відстань між положенням нижньої межі легень при максимально глибокому вдиху і максимально глибокому видиху називається величиною дихальної екскурсії легень. Найбільша дихальна рухомість нижнього краю легень спостерігається по середній аксилярній лінії. По цій лінії в нормі нижній край легені опускається при глибокому вдиху на 4 см від того положення, яке він займав при середній глибині дихання. При глибокому видиху він піднімається на 4 см вище, ніж при середній глибині дихання. Таким чином, на рівні середньої аксилярної лінії величина дихальної екскурсії нижнього краю легень дорівнює 8 см, на рівні середньоключичної лінії – 4 см. Величину дихальної екскурсії нижнього легеневого краю визначають так. Спочатку перкуторно встановлюють положення нижнього краю легень при середній глибині дихання, потім просять хворого максимально глибоко вдихнути, затримати дихання і знову визначають місцеположення нижнього краю легень. Те саме повторюють на висоті глибокого видиху. Різниця між обома вимірами і є величиною дихальної екскурсії легень. її досліджують по всіх вертикальних лініях.
Пасивна рухомість легеневих країв пов'язана із зміною положення тіла. При переході з положення лежачи в положення стоячи нижній край легень зміщується на 1–2 см донизу.
Обмеження або повна відсутність активної екскурсії легеневих країв спостерігається при емфіземі легень, цирозі й набряку легень. При високому стоянні діафрагми (асцит, метеоризм), зрощенні вісцерального і парієнтального листків плевральної порожнини, паралічі діафрагми спостерігається повна відсутність активної і пасивної екскурсії нижніх легеневих країв.
У діагностиці захворювань легень найбільше значення має аускультація легень. При цьому насамперед установлюють тип дихання – везикулярне чи бронхіальне, а також наявність додаткових шумів, хрипів (сухих, вологих), крепітації, шуму тертя плеври.
При аускультації можуть бути наявні такі феномени:
1) шум плескоту Гіппократа (succusio Hyppocratis) – це звук, який вислуховується при гідропневмотораксі, тобто при одночасній наявності у плевральній порожнині газу і рідини. Він вислуховується, якщо захопити обома руками плечі хворого і енергійно струснути його;
2) шум краплі, що падає, вислуховується, якщо приставити стетоскоп до грудей хворого з гідропневмотораксом і швидко перевести його з положення лежачи у положення сидячи. При цьому рідина переміщується в нижню частину плевральної порожнини, а окремі краплі, стікаючи з поверхні плевральних листків і падаючи в ексудат, спричинюють звук краплин, що падають;
3) шум водяної сопілки – виникає, якщо при гідропневмотораксі плевральна порожнина сполучена через норицю з бронхом, причому отвір нориці нижчий від верхнього рівня рідини. При кожному вдиху пухирці повітря, входячи через отвір нориці з бронха в рідину, піднімаються на її поверхню, спричинюючи мелодію водяної сопілки. її чути лише на вдиху, вона нагадує великовогнищеві вологі хрипи, але відзначається вираженою звучністю.
Важливе значення в діагностиці захворювань легень має бронхофонія. Якщо прикласти стетоскоп до грудної клітки обстежуваного і запропонувати йому вимовляти якісь слова, то голос доноситься через стетоскоп у вигляді нечіткого бурмотіння. При цьому енергія коливань голосових зв'язок, поширюючись по легеневій тканині, постійно слабне. Зовсім інакше явище спостерігається при ущільненні легеневої тканини, наприклад при крупозному запаленні легень. У такому випадку слова, які вимовляє хворий, чути значно голосніше й чіткіше. Таке явище й називається бронхо-фонією. Цей симптом можна встановити й без стетоскопа, приклавши до грудної клітки вухо (друге вухо потрібно прикрити долонею). Хворого просять вимовити пошепки «раз-два-три». Позитивний синдром бронхофонії спостерігається у випадках ущільнення легеневої тканини або за наявності каверни в легені.
У диференційній діагностиці бронхообструктивного синдрому провідними методами його розпізнавання є пікфлоуметрія і спірометрія.
Пікфлоуметрія. Це визначення пікового об'єму швидкості видиху (у літрах за 1 хв.) – ПОШвид. Пікфлоуметр установлюють на відмітку «0». У положенні стоячи (тяжкі хворі – сидячи) пацієнт робить максимальний вдих, потім бере мундштук приладу в рот на язик, щільно охоплює його губами (не торкаючись шкали приладу пальцями руки) і робить максимально швидкий видих через мундштук приладу. Щоб зменшити суб'єктивний вплив, пацієнт повторює процедуру тричі. Показник ПОШвид за 1 хв у літрах визначають за шкалою приладу. Приймається до уваги найвища величина з трьох вимірювань. Нормальний показник пікфлоуметрії визначають за допомогою стандартної таблиці, в якій пікова швидкість видиху за 1 хв встановлюється з урахуванням статі, віку і зросту людини.
ПОШвид за 1 хв використовують для діагностики синдрому бронхіальної обструкції. Він може бути таким:
1)легко виражений – ПОШвид знижений від нормальних величин на 10–20%;
2)помірно виражений – ПОШвид знижений від нормальних величин на 21–40%;
3)виражений – ПОШвид знижений від нормальних величин на 41% і більше.
4)Таке дослідження проводять як з діагностичною метою (синдром бронхіальної обструкції), так і з лікувальною (для контролю за станом бронхіальної прохідності та ефективності лікувальних засобів, рекомендованих хворому).
5)Спірометрія. У нормі при спокійному диханні в час одного дихального руху людина вдихає і видихає звичайно 500 см3 повітря – це дихальний об'єм повітря. Якщо після звичайного вдиху зробити максимально глибокий вдих, то можна ввести в легені ще 1500 см3 повітря – це додатковий об'єм повітря. Якщо після звичайного видиху зробити максимально глибокий видих, то можна видихнути ще 1500 см3 повітря – це запасний об'єм повітря. Сума дихального, додаткового і запасного об'ємів повітря складає життєву ємність легень (ЖЄЛ).
Більше практичне значення, ніж ЖЄЛ, має об'єм форсованого видиху за 1 с (ОФВх). Він разом з ПОШвид використовується для діагностики ступеня тяжкості бронхіальної астми. При легкій астмі ОФВ1 > 80% належної величини, при помірній становить 60–80%, а при тяжкій астмі – < 60% належної величини.
Не менш важлива в диференціальній діагностиці органів дихання рентгеноскопія (рентгенографія) органів грудної клітки. Ці методи дають можливість виявити в легенях безповітряні ущільнення (у випадку туберкульозу, раку, пневмонії), установити наявність каверни, розростань сполучної тканини (пневмосклероз), нагромаджень рідини або газу у плевральній порожнині, стороннього тіла (кулі, осколка бомби) у грудній клітці, прозорість легень.
Значно поширений метод флюорографії, завдяки якому на невеликій рентгенофлюорограмі отримують зображення легень. Метод дає можливість за короткий термін обстежити велику кількість людей.
Бронхографія – метод, при якому рентгенографію виконують за умови введення в бронхи рентгеноконтрастних речовин. Цей метод дає можливість діагностувати бронхоектази, викривлення бронхів, звуження їх просвіту тощо.
Комп'ютерна томографія грудної клітки. Це метод пошарового фотографування рентгенівським промінням органів грудної клітки, при якому досить чітко видно структура легень, середостіння, плевральної та перикардіальної порожнин, серця тощо.
Магнітно-резонансна томографія – ще більш точний метод діагностики, за якого всі структури, що є в грудній клітці, видно на моніторі та на папері.
З метою огляду трахеобронхіального дерева зсередини тепер широко застосовують метод фібробронхоскопії. Такий прилад має світловолокнисту оптичну систему, що дає можливість детально оглянути трахею, головні, часткові і навіть сегментарні бронхи й узяти клаптик підозрілої ділянки на морфологічне дослідження.
Пункція плевральної порожнини (торакоцентез). Отримавши рідину з плевральної порожнини, насамперед вирішують її характер – транссудат чи ексудат.
Транссудат – це цілком прозора, трохи жовта рідина. Серозний і сероз-нофібринозний ексудат має інтенсивний лимонно-жовтий колір, він менш прозорий, ніж транссудат. У ексудаті при стоянні утворюються частинки фібрину, транссудат звичайно залишається прозорим.
Серозно-гнійний ексудат каламутний, біло-жовтого кольору, при стоянні поділяється на два пласти: верхній – серозний і нижній – гнійний. Гнійний ексудат – густий, зеленуватого кольору, непрозорий. Геморагічний ексудат червоного, часом червоно-бурого кольору, непрозорий. Гнильний ексудат брудно-бурого кольору, з надто неприємним запахом. В ексудаті багато білка (> 4%), у транссудаті його мало (< 2%). Питома маса ексудату понад 1016, а транссудату – менша ніж 1014. Проба Рівольта (у підкислену 2–3 краплями міцної оцтової кислоти воду піпеткою накапують декілька крапель добутої з плевральної порожнини рідини) позитивна (є осад) у випадку ексудату і негативна, якщо рідина є транссудатом (осаду немає).