Методи обстеження хворих (стр. 3 из 26)

Крепітація вислуховується над ділянкою запалення легені (пневмонія). Крепітація виникає в альвеолах наприкінці видиху і вислуховується як дрібний тріск, що нагадує тертя пучка волосся біля вуха. Крепітацію спричинює розлипання склеєних запальним випотом стінок альвеол унаслідок проходження повітря під час вдиху (Див. мал. 7). Крепітація вислуховується при крупозній пневмонії (на початку захворювання – crepitatio indux і під час його розрішення – crepitatio redux), набряку легень, інфаркті легень. Іноді важко відрізнити вологі дрібнопухирчасті хрипи, особливо які виникли в бронхіолах, від крепітації. У цих випадках слід пам'ятати, що дрібнопухирчасті вологі хрипи вислуховуються під час вдиху і видиху та змінюються після кашлю, тоді як крепітація виникає лише в кінці вдиху, і кашель її не змінює.

При сухому плевриті над ділянкою запального процесу можна вислухати шум тертя плеври. У здорових людей парієтальний і вісцеральний листки плеври гладенькі, зволожені, під час дихання вони безшумно ковзають один по одному. При сухому плевриті на листках плеври відкладаються нитки фібрину, внаслідок чого листки стають жорсткі, при їх терті виникає плевральний шум і локальна болісність. Під час аускультації шум тертя плеври нагадує скрип снігу, шелест паперу, хрустіння шкіри. Слід пам'ятати, що шум тертя плеври може вислуховуватись під час вдиху і ї видиху, він не змінюється після кашлю, а при натискуванні фонендоскопом посилюється.

При роботі серця теж виникає ряд звукових явищ, які вивчають за допомогою аускультації. У нормі над ділянкою серця вислуховується два коротких звуки «там-та, там-та», які називаються серцевими тонами (Див. мал. 8).

Перший тон виникає під час систоли шлуночків, тому називається систолічним. Другий тон одержав назву діастолічного, оскільки він виникає у фазі діастоли. Перший тон складається з кількох компонентів: клапанного, м'язового, судинного і передсердного.

Клапанний компонент (основний) зумовлений коливанням стулок атріовентрикулярних клапанів. Утворення м'язового компонента пов'язують із коливанням напружених кардіоміоцитів шлуночків. Судинний компонент виникає внаслідок коливань стінок аорти, легеневої артерії через розширення їх систолічним об'ємом крові. Передсердний компонент пов'язаний зі скороченням міокарда передсердь.

Другий тон виникає на початку діастоли, внаслідок коливання клапанів аорти та легеневої артерії при їх змиканні.

Для правильної оцінки аускультативної картини необхідно знати місця проекції клапанів на грудну стінку, а також ділянки найкращого їх вислу ховування. Наприклад, двостулковий клапан проектується в місці прикріплення IV лівого ребрового хряща до краю груднини; тристулковий клапан – на груднині, по середині лінії, яка з'єднує місця прикріплення до груднини лівого III і правого V ребрових хрящів; клапан аорти – по середині груднини на рівні III ребрових хрящів; клапан легеневої артерії – у другому лівому міжребровому проміжку на 1,0–1,5 см лівіше від краю груднини. На передній грудній стінці є також ділянки найкращого вислуховування кожного клапана, які не збігаються з проекцією клапанів. Наприклад, двостулковий клапан найкраще вислуховується в ділянці верхівкового поштовху, тристулковий – на нижньому краю груднини, клапан аорти – у другому міжребровому проміжку справа від краю груднини, ділянка найкращого вислуховування клапана легеневої артерії збігається з істинною проекцією клапанів.

Вислуховують названі клапани в такій послідовності: двостулковий клапан, клапан аорти, клапан легеневою артерії, тристулковий клапан і нарешті – у V точці (точка Боткіна–Ерба), яка розташована в третьому міжребровому проміжку по лівому краю груднини, вислуховують звукові явища, пов'язані з роботою аортального клапана.

Аускультацію серця необхідно здійснювати у вертикальному й горизонтальному положеннях хворого як у стані спокою, так і після фізичного навантаження. Слід пам'ятати, що посилення серцевого шуму або порушення ритму після фізичного навантаження спостерігається при патологічних змінах у серці.

Перший тон виникає під час систоли, після довгої паузи, краще вислуховується над верхівкою та збігається з верхівковим поштовхом та артеріальним пульсом. Перший тон більш тривалий і низький. Другий тон виникає під час діастоли, після короткої паузи, краще вислуховується над основою серця, не збігається із верхівковим поштовхом і артеріальним пульсом. Другий тон коротший і вищий. Іноді можна вислухати третій і четвертий серцеві тони – найчастіше в дітей і худих молодих людей.

Серцеві тони можуть змінюватися. Послаблення обох тонів, наприклад, може спостерігатися в разі порушення скоротливої функції міокарда (міокардити, кардіоміопатія, дифузний кардіосклероз, ексудативний перикардит, анемія, колапс, емфізема легень, ожиріння). Посилення обох тонів виникає при активації симпатико-адреналової системи, що спостерігається при фізичних та емоційних стресах, дифузному токсичному зобі. Послаблення першого тону або його відсутність відзначаються при недостатності двостулкового клапана, аортальних вадах серця. Слід також пам'ятати, що при кардіосклерозі, міокардитах, кардіоміопатіях може послаблюватися перший тон, а не обидва відразу. Посилення першого тону над верхівкою спостерігається при стенозі (звуженні) отвору мітрального клапана, екстрасистолії (позачергове скорочення серця). Зміна звучності першого тону над основою серця не має самостійного значення, тому що він лише іррадіює сюди з верхівки. Послаблення другого тону над аортою відзначається при недостатності аортального клапана. Посилення (акцент) другого тону над аортою спостерігається при артеріальній гіпертензії (гіпертензивній хворобі, симптоматичних артеріальних гіпертензіях), психоемоційних та фізичних стресах, атеросклерозі аорти. Акцент другого тону на й легеневій артерії з'являється при підвищенні тиску в малому колі кровообігу, що виявляється при мітральних вадах серця, хронічних захворюваннях легень (емфіземі легень, хронічному обструктивному бронхіті, бронхіальній астмі).

Поява третього або четвертого серцевого тону створює тричленний ритм, який ще називають ритмом галопу (він нагадує тупіт коней). Тричленний ритм вислуховується при значному послабленні скоротливої функції місії карда. Третій додатковий тон може вислуховуватися на початку діастоли – протодіастолічний галоп в її середині – мезодіастолічний в кінці діастоли – пресистолічний галоп. При мітральному стенозі теж може вислуховуватись своєрідний тричленний серцевий ритм, який складається з тону відкриття мітрального клапана, голосного першого Тону і другого тону. Цей ритм називають ритмом перепілки, оскільки він нагадує її крик.

При аускультації серця можна іноді вислухати серцеві шуми, які виникають між серцевими тонами під час систоли або діастоли. Серцеві шуми можна розподілити на внутрішньо серцеві та позасерцеві. Внутрішньосерцеві шуми в свою чергу поділяються на органічні та функціональні. Вони виникають унаслідок турбулентного руху крові та коливань частин серця (клапанів, м'язів, перегородок, хорд).

Органічні серцеві шуми можуть бути клапанного або міокардіального походження. Клапанні шуми виникають при набряку, деформації, зрощенні стулок клапанів, ураженні хорд або соскоподібних м'язів клапанного апарата, що спостерігається при природжених або набутих вадах серця. Міокардіальні шуми пов'язані з органічним ураженням міокарда без зміни клапанів; вони спостерігаються при міокардитах, кардіоміопатіях, токсичному ураженні міокарда, а також при відносній недостатності клапанів.

Залежно від фази серцевої діяльності шуми поділяють на систолічні та діастолічні (Див. мал. 9). Систолічний шум вислуховується між першим і другим серцевими тонами. Він з'являється в тих випадках, коли кров під час систоли шлуночків переміщується через звужений аортальний отвір в аорту, наприклад, при стенозі аорти. Систолічний шум вислуховується також при недостатності двостулкового клапана, коли під час систоли шлуночків кров прямує не тільки в аорту, а й повертається в ліве передсердя через нещільно замкнутий отвір мітрального клапана. Діастолічний шум вислуховується під час діастоли, між другим і першим тонами. Найчастіше він спостерігається при мітральному стенозі й недостатності аортального клапана. Якщо діастолічний шум вислуховується відразу після другого тону на початку діастоли, його називають протодіастолічним, шум у середині діастоли – мезодіастолічним, а в кінці діастоли, перед першим тоном – пресистолічним.

Шуми бувають м'які, грубі, шкрябаючі, іноді з музикальним відтінком, короткі й подовжені, тихі й голосні. Вони добре прослуховуються в місці найкращого вислуховування клапана. Наприклад, систолічний шум при недостатності мітрального клапана, а діастолічний – при стенозі отвору мітрального клапана краще прослуховується в ділянці верхівки. Над місцем найкращої аускультації аортального клапана при його недостатності прослуховується діастолічний шум, а при стенозі отвору аортального клапана – систолічний. Шум з місця утворення може поширюватися на іншу серцеву ділянку. Наприклад, систолічний шум при недостатності мітрального клапана може іррадіювати з верхівки в ліву пахвову ямку або в другий-третій міжребровий проміжок зліва від груднини; систолічний шум при стенозі отвору аортального клапана – на сонні артерії, у міжлопаткову ділянку.

При аускультації серця можна виявити функціональний шум, який є систолічним, непостійним, коротким, м'яким, майже не іррадіює, слабне на висоті вдиху, зменшується або зникає під впливом фізичного навантаження, а також у вертикальному положенні тіла. Найчастіше функціональний шум вислуховується над легеневою артерією, рідше – над верхівкою. При цьому шумі не спостерігаються зміни тонів серця. Функціональний шум не буває діастолічним, оскільки останній виникає лише при органічних змінах у серці.