Методи обстеження хворих (стр. 4 из 26)
Несерцеві шуми виникають за межами серця. До таких шумів належить шум тертя перикарда, плевроперикардіальний шум. При запаленні перикарда на його листках відкладається фібрин, при зневодненні організму листки перикарда стають сухими, на них можуть з'являтися ракові вузлики, що спричинює шорсткість листків. Внаслідок цього шум прослуховується під час систоли й діастоли, збігається з частотою пульсу. Шум тертя перикарда найкраще вислуховується в ділянці абсолютної серцевої тупості й нагадує хрустіння снігу, шелест паперу. Цей шум посилюється, якщо хворий нахилиться вперед або якщо міцно притиснути стетоскоп до грудної клітки. Шум тертя перикарда не зникає при затриманні хворим дихання.
Під час аускультації периферійних судин вислуховують артерії лише середнього калібру (сонну, стегнову, підключичну), оскільки в дрібних артеріях ніяких звуків вислухати не вдається. При аускультації артерій не слід натискати на них, щоб не спричинювати їхнього штучного звуження і виникнення стенотичного шуму. Сонну артерію вислуховують по внутрішньому краю груднинно-ключично-соскоподібного м'яза на рівні верхнього щитоподібного хряща, підключичну артерію – під ключицею, плечову – у ліктьовому згині на витягнутій руці, а стегнову – нижче від пахвинної складки.
У нормі на сонній і підключичній артеріях вислуховується два тони: перший тон – місцевий, тихіший виникає внаслідок напруження судинної стінки під час проходження пульсової хвилі. Другий тон – діастолічний, є від голосом другого тону серця. На стегновій артерії можна нічого не вислу хати або виявити систолічний тон місцевого походження. При недостатності аортального клапана на стегновій артерії замість одного тону можна вислухати два – подвійний тон Траубе. При недостатності цього клапана можна іноді вислухати подвійний систоло-діастолічний шум Дюрозьє.
Аускультація органів черевної порожнини має обмежене діагностичне значення. Вислуховування живота здійснюють для визначення перистальтики кишок, шумів у них, пульсації черевного відділу аорти (Див. мал. 10). Посилення «кишкових шумів (бурчання) спостерігається при звуженні кишок, їх підвищеній перистальтиці. Наприклад, при обтураційній кишковій непрохідності під час переймоподібного болю вдається вислухати посилені булькаючі шуми, що свідчить про бурхливу перистальтику. Якщо в цей час фонендоскоп щільно притиснути до черевної стінки, то можна вислухати шум, який нагадує плескіт. Відсутність кишкових шумів може спостерігатися при перитонітах, тяжких формах гострого панкреатиту – симптом гробової тиші.
Об'єктивне дослідження хворого завершують вимірюванням температури тіла, маси тіла, зросту, окружності грудної клітки, живота, кінцівок (за наявності набряку).
1.3 Допоміжні методи обстеження
Електрокардіографія. Аналіз електрокардіограми розпочинають з перегляду відведень. Зазвичай реєструють 12 класичних відведень: три стандартних (двополюсних), три підсилених (однополюсних) відведення від кінцівок і шість однополюсних грудних відведень (Див. мал. 11).
Стандартні відведення. Щоб отримати І стандартне відведення, електроди накладають на згинальну поверхню нижньої третини передпліч правої (червоне маркування) і лівої (жовте маркування) рук. На нижню третину правої гомілки ставлять електрод з чорним маркуванням, це електрод заземлення (він необхідний, щоб уникнути впливу струмів). Перед цим шкіру очищують сумішшю етилового спирту й ефіру (1: 1) або теплою мильною водою, після чого її розтирають чистим ватно-марлевим тампоном до легкої гіперемії. Можна також користуватися контактною пастою або антисептичним розчином з тюбика-спрея. На очищені ділянки накладають марлеві прокладки (у 2–3 пласти), змочені теплим фізіологічним розчином. Потім ставлять ручки перемикача електрокардіографа у положення і записують декілька комплексів PQRST.
Щоб отримати II стандартне відведення, електроди накладають на передпліччя правої руки (червоне маркування) і на нижню третину гомілки (із зовнішнього боку) лівої ноги (зелене маркування). Ручку перемикача апарата ставлять у положення II і реєструють декілька комплексів PQRST.
Для отримання III стандартного відведення електроди накладають на передпліччя лівої руки (жовте маркування) і на гомілку лівої ноги (зелене маркування). Ручку перемикача ставлять у положення III і реєструють декілька комплексів PQRST.
Практично всі чотири електроди накладають одночасно, а послідовне вмикання їх здійснюють за допомогою ручки-перемикача або іншої спеціальної комутації в реєструючому пристрої.
І стандартне відведення реєструє суму потенціалів передньо-бічної стінки серця, III – суму потенціалів нижньої (задньої) стінки серця, а II відведення є арифметичною сумою цих потенціалів.
У 1942 p. Goldberger запропонував підсилені однополюсні відведення від кінцівок – augment (англ. – посилений); V – напруга]. За цим методом робочий диферентний електрод накладають поперемінно на праву руку (aVR), ліву руку (aVL) і ліву ногу (aVF), а індиферентні електроди – це об'єднані одним проводом електроди з двох інших кінцівок. При записуванні а VL‑відведення реєструють потенціали переважно правої половини серця (reit), у разі запису а KL‑відведення реєструють потенціали переважно лівої половини серця (left), a a VF – задньо-діафрагмальної поверхні серця (inferior).
Однополюсні грудні відведення дають змогу вивчити електричне поле серця в проекції на горизонтальну площину (стандартні відведення реєструють частину електричного поля серця в проекції на фронтальну площину), їх ще називають прекардіальними відведеннями. У цих відведеннях вивчають переважно потенціали передньої поверхні серця. При цьому електроди від кінцівок об'єднані одним проводом в індиферентний електрод з чорним маркуванням, який накладають на праву гомілку. Диферентний електрод ставлять у відповідні місця на грудній клітці.
Грудні відведення позначають буквою F (Voltag – одна точка). Розрізняють 6 позицій грудних відведень (V16).
Перша позиція (міститься в четвертому міжребровому проміжку праворуч від краю груднини; вона відповідає проекції передньої стінки правого шлуночка.
Друга позиція (V2) – у четвертому міжребровому проміжку ліворуч біля краю груднини; відповідає проекції передньої стінки правого шлуночка.
Третя позиція (V3) – у четвертому міжребровому проміжку по linea parasternalis sinistra; вона відповідає проекції переважно міжшлуночкової перегородки.
Четверта позиція (V4) – у п'ятому міжребровому проміжку по лівій середньо-ключичній лінії; відповідає проекції верхівки серця.
П'ята позиція (Vb) – по передній пахвовій лінії у п'ятому міжребровому проміжку; відповідає проекції передньої (передньобічної) стінки лівого шлуночка.
Шоста позиція (V6) міститься по середній пахвовій лінії у п'ятому міжребровому проміжку; відповідає проекції бічної стінки лівого шлуночка.
Для уточнення характеристики правого шлуночка застосовують додаткові праві грудні відведення – V2Rі V3R;вони симетричні до V2і V3, але розташовані праворуч від груднини (V2R– у четвертому міжребровому проміжку по правій середньо-ключичній лінії). Рідше ЕКГ записують у відведення V7-9(по лівих задньопахвинній, лопатковій та біляхребцевій лініях); вони характеризують задню поверхню серця.
Кожній позиції грудного електрода відповідає своя форма QRST. Зубець R найменший у V1; він поступово збільшується, досягаючи максимуму у V4. У відведеннях V5-6у нормі зубці R трохи менші, ніж у V4, крім того у цих відведеннях може реєструватися вузький (0,01–0,02 с) зубець Q.
Слід пам'ятати, що в грудних відведеннях зубці охарактеризують лівий шлуночок, a S – правий. Саме тому у відведенні V1шлуночковий комплекс має форму rS (переважають потенціали правого шлуночка), а в лівих (V4-6) – Rs(переважають потенціали лівого шлуночка). У V3потенціали правого і лівого шлуночка однакові, тому висота зубця R дорівнює глибині зубця S (R = S) – перехідна зона.
За наявності гіпертрофії лівого шлуночка амплітуда зубця R у V5-6 перевищує амплітуду цього самого зубця у V4 (RV5-6 > RV4), зростає також амплітуда зубця R у V3-1, перехідна зона R = S зміщується праворуч (до V2-1). При гіпертрофії правого шлуночка у лівих грудних відведеннях (V4-6) реєструється глибокий зубець S.
У грудних відведеннях визначають час електронегативності – від початку комплексу QRS до останньої щербини на низхідному коліні цього комплексу. Тривалість негативного заряду на поверхні правого шлуночка (V1-2) не перевищує 0,035 с, а лівого (V4-6) – 0,05 с. У випадку збільшення часу електронегативності у К до 0,07 с верифікують неповну, а понад 0,07 с – повну блокаду правої ніжки пучка Гіса (ширина всього комплексу QRS при цьому становить 0,13 с і більше). При неповній блокаді лівої ніжки пучка Гіса час електронегативності в лівих грудних відведеннях становить 0,05–0,08 с, а при повній блокаді цієї самої ніжки – понад 0,08 с (ширина всього комплексу QRS перевищує 0,12–0,13 с).