Искусственную гипотонию не следует применять при гиповолемических состояниях, выраженном атеросклерозе, тяжелой анемии, сердечной, печеночной, почечной и кортикоадреналовой недостаточности, а также у беременных, поскольку она может вызвать мекониевую непроходимость у плода.
Влияние эпидуральной блокады местными анестетиками на функциональное состояние органов и систем делает ее одним из основных методов интенсивной терапии. В интраоперационном периоде наиболее часто используется основной эффект эпидуральной блокады - сегментарная регионарная анестезия, характеризующаяся потерей всех видов чувствительности, моторной и вегетативной блокадой. В зависимости от целей и задач пред- и послеоперационной интенсивной терапии могут целенаправленно использоваться как аналгетический, так и другие ее компоненты. Необходимый лечебный эффект достигается за счет выбора медикамента, его концентрации, объема вводимого раствора и уровня сегментарного блока.
Наиболее полно положительное влияние эпидуральной блокады используется в абдоминальной хирургии. Суммарное воздействие на организм высокоэффективной аналгезии, стимулирующего влияния на функцию желудочно-кишечного тракта, улучшения микроциркуляции в зоне оперативного вмешательства создают благоприятные условия для течения репаративного процесса, относительного комфорта для пациента и способствуют улучшению результатов хирургического лечения заболеваний и травм органов живота. Эпидуральная блокада является важным компонентом консервативного лечения острого панкреатита, кишечной непроходимости. С ее помощью достигается устранение болей, напряжения и чувства дискомфорта; вредных рефлекторных стимулов. Это приводит к прекращению висцерального вазоспазма, спазма сфинктера Одди, желчных и панкреатических протоков, нейрогенного пареза кишечника; увеличению перфузии поджелудочной железы, кишечника.
Высокая эффективность многолетнего использования эпидуральной блокады в торакальной хирургии обусловлена прежде всего ее способностью обеспечить качественную аналгезию в послеоперационном периоде при сохранении активности пациента. Использование слабоконцентрированных растворов местных анестетиков, не вызывая полной моторной блокады, устраняет боль и создает условия для эффективного самостоятельного дыхания.
Эпидуральную блокаду широко используют в акушерстве для обезболивания родов. Дифференцированный блок с сохранением тонуса мышц брюшного пресса достигают применением слабоконцентрированных растворов анестетика. Желательно использовать препараты с менее выраженной способностью к моторной блокаде: маркаин, ропивакаин в концентрации 0,125% - 0,25%.
Эпидуральная блокада находит применение при консервативном лечении заболеваний периферических сосудов: хронических облитерирующих заболеваний, болезни Рейно, травматического вазоспазма. Симпатическая блокада при этих заболеваниях может иметь важное диагностическое и терапевтическое значение, так как снимает боли, устраняет спазм сосудов и снижает температурный градиент. Отсутствие эффекта от блокады снимает показания к симпатэктомии при облитерирующем атеросклерозе и побуждает к поиску альтернативных решений.
Электроимпульсной терапией называют лечение нарушений ритма сердца с помощью электрического импульса. Электроимпульсная терапия проводится по экстренным и плановым показаниям. К методам экстренной электроимпульсной терапии относят дефибрилляцию, кардиоверсию и временную кардиостимуляцию (эндокардиальная, чреспищеводная и чрескожная).
Показаниями для проведения дефибрилляции является желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. При невозможности проведения электрокардиографического исследования показанием для проведения дефибрилляции является обоснованное подозрение на возможность фибрилляции, т. е. состояние клинической смерти при отсутствии признаков продолжающейся работы сердца и кровотока в крупных артериях. В основе дефибрилляции лежит пропускание через грудную клетку короткого (0,01 секунд) одиночного разряда электрического тока высокого напряжения, в результате которого возникает одномоментная деполяризация "критического" числа кардиомиоцитов, после которой восстанавливается синусовый ритм. Для проведения этой манипуляции применяют специальный прибор - электрический дефибриллятор.
Дефибрилляцию при угрожающих жизни нарушениях ритма необходимо провести как можно раньше, так как эффективность ее в первую минуту фибрилляции желудочков достигает 100%, если же СЛР и дефибрилляция задерживаются на 4-5 мин, то вероятность успеха составляет лишь 25-35%.
Для снижения электрического сопротивления грудной клетки электроды смазывают пастами, гелями или подкладывают под них марлю, смоченную 0,9% NaCl; электроды плотно прижимают к грудной клетке. Обычно один электрод помещают справа от грудины под ключицей, а второй — на уровне левого соска (так, чтобы центр электрода находился на левой срединно-подмышечной линии). Можно также располагать один электрод спереди над областью сердца, а второй - сзади. Перед дефибрилляцией необходимо убедиться в том, что никто из присутствующих не соприкасается ни с больным, ни с носилками, ни с оборудованием, и только после этого дать команду: «Разряд!».
Дефибрилляцию проводят с возрастающей энергией разряда, начиная с 200 Дж. Выполняют ее на выдохе с минимальным временным промежутком между разрядами, необходимым для контроля эффективности. В настоящее время с целью снижения повреждающего действия тока разработаны дефибрилляторы, в которых разряд подается в форме пульсации при высокой частоте, что ведет к снижению количества энергии, необходимой для проведения дефибрилляции у пациента, и одновременно увеличению эффективности процедуры.
Электрическая кардиоверсия представляет собой нанесение электрического разряда, синхронизированного с зубцом R на ЭКГ в условиях кратковременной внутривенной анестезии. Такая техника гарантирует, что электрическая стимуляция не возникнет во время уязвимой фазы сердечного цикла (от 60 по 80 мс до и от 20 до 30 мс после вершины Т-волны) и не вызовет фибрилляцию желудочков. Показаниями к проведению электрической кардиоверсии являются наджелудочковые тахикардии, пароксизмы трепетания предсердий, мерцательной аритмии с частым желудочковым ответом и сопровождающиеся симптомами быстро нарастающей сердечной недостаточности, гипотензией, ЭКГ признаками острой ишемии миокарда при отсутствии немедленного ответа на применение фармакологических препаратов. Перед проведением кардиоверсии необходимо обеспечить больному медикаментозный сон, С этой целью наиболее часто используют диазепам в дозе 10-20 мг внутривенно. Кроме того применяют барбитураты короткого действия (метогекситал, пропофол, этомидат). Для обезболивания используют фентанил (0,05-0,1 мг). При введении пациента в медикаментозный сон проводится инсуфляция кислорода.
Мощность импульса должна быть минимально эффективной, что позволяет предотвратить повреждение миокарда. При наджелудочковых тахиаритмиях (за исключением мерцательной аритмии) импульс мощностью 50-75 Дж позволяет успешно восстановить нормальный синусовый ритм. Начальная мощность разряда при мерцательной аритмии составляет 100 Дж. При неэффективности первого разряда требуется увеличить мощность последующих. Изменение позиции электродов (рекомендуется их переднезаднее расположение, особенно у тучных пациентов), а также одновременное использование антиаритмических препаратов повышает эффективность кардиоверсии.
Кардиоверсия противопоказана в случаях дигиталисной интоксикации. Если все же возникает ситуация, при которой необходимо проведение этой манипуляции, то для снижения риска желудочковых аритмий рекомендуется вводить лидокаин.
Наиболее частыми осложнениями (от 2 до 5%) проведения кардиоверсии являются тромбэмболические осложнения, преходящая депрессия миокарда, желудочковые аритмии. Кроме того, возможна обструкция дыхательных путей или апноэ, особенно после нанесения нескольких разрядов. В этой связи перед электроимпульсной терапией необходимо подготовить набор для интубации трахеи и обеспечить возможность проведения ИВЛ. Необходимый минимальный мониторинг при кардиоверсии включает в себя ЭКГ, измерение АД и пульсоксиметрию.
Временная злектрокардиостимуляция является средством лечения брадиаритмий. Показаними к ней служит: асистолия, синусовая брадикардия и АV-блокада различных степеней, сопровождающиеся гемодинамическими нарушениями и не поддающиеся лечению атропином; впервые возникшая трехпучковая блокада, чередование блокады правой ножки пучка Гиса с левой или ее ветвями (билатеральная блокада ножек пучка Гиса). Кроме того, показаниями к временной электрокардиостимуляции являются непрерывно рецидивирующая желудочковая тахикардия (применяется учащающая электрокардиостимуляция) и обеспечение адекватной гемодинамики при брадиаритмиях, вызванных передозировкой лекарственных средств. Высокий риск возникновения брадиаритмии в ходе хирургического (экстракардиального) вмешательства у больных с синдромом слабости синусового узла, трехпучковой блокадой требует готовности к проведению превентивной кардиостимуляции.
Современные кардиостимуляторы обеспечивают координированное сокращение предсердий и желудочков и могут автоматически менять частоту импульсов в ответ на физическую нагрузку, имитируя работу естественных водителей ритма. Режимы электрокардиостимуляции описываются трехбуквенным кодом: первая буква указывает какая камера сердца стимулируется (A – Atrium - предсердие, V - Ventricle - желудочек, D - Dual - и предсердие, и желудочек), вторая буква - активность какой камеры воспринимается (A, V или D), третья буква обозначает тип реагирования на воспринимаемую активность (I - Inhibition - блокирование, T - Triggering - запуск, D - Dual - и то, и другое). Четвертая буква R (Rate-adaptive - адаптивный) означает, что кардиостимулятор способен увеличивать частоту стимуляции в ответ на изменение двигательной активности или зависящих от уровня нагрузки параметров (ускорение, электрическое сопротивление грудной клетки и стенки желудочка, интервал QT, температура). С изобретением имплантируемых дефибрилляторов, которые могут работать как кардиостимуляторы, добавилась пятая буква (P - Pacing - учащающая электрокардиостимуляция, S - Shock - разряд, D - Dual - и то, и другое).