О наличии и активности воспалительного процесса в органах мочевыделения можно судить по обнаружению в моче клеток Штернгеймера–Малъбина или «активных лейкоцитов». Клетки Штернгеймера–Мальбина представляют собой лейкоциты, приобретающие особую окраску, при использовании реактива, содержащего софранин и генциановый фиолетовый. В связи с изменением осмотических свойств мочи в ней появляются «активные лейкоциты». Это живые клетки Штернгеймера–Мальбина с выраженным броуновским движением элементов цитоплазмы. «Активные лейкоциты» становятся заметны под микроскопом при добавлении к капле мочи дистиллированной воды и метиленового синего. Клерки Штейнгеймера-Мальбина и «активные лейкоциты» неспецифичны для пиелонефрита, как полагали раньше. Поэтому они не могут служить целям дифференциальной диагностики, но очень важны для суждения о прогрессировании или угасании воспалительного процесса.
При пиелонефрите для уточнения одно- или двустороннего поражения почек и остроты воспалительного процесса мочу собирают раздельно катетером из правого и левого мочеточников и исследуют отдельно.
Цилиндры в моче появляются при наличии протеинурии. Поскольку здоровые люди могут выделять небольшое количество белка, то в моче здоровых беременных иногда встречаются единичные цилиндры. При исследовании мочи по методу Каковского–Адциса они выявляются часто.
Гиалиновые цилиндры подтверждают почечное происхождение протеинурии. Цилиндры формируются преимущественно в дистальной части нефрона (в канальцах).
Материалом для гиалиновых и зернистых цилиндров является мукопротеин Тамма–Хорсфолла. Эпителиальные цилиндры образуются в случаях, если клетки почечного эпителия агглютинируют в условиях» где происходит преципитация протеинов; это свидетельствует о серьезных дегенеративных изменениях канальцев почек. Эпителиальные и зернистые цилиндры в моче здоровых людей не встречаются. Восковидные цилиндры являются признаком тяжелых воспалительных процессов в почках. Кровяные, эритроцитарные цилиндры появляются при гематурии и состоят из слепившихся эритроцитов. Лейкоцитарные цилиндры – это «слепки» лейкоцитов, они возникают при пиурии. Цилиндры образуются в кислой среде, в разведенной или Щелочной моче цилиндры растворяются и разрушаются при хранении мочи, Отсутствие цилиндров не исключает заболевания почек.
Цилиндроиды образуются из слизи и появляются при воспалении нижних отделов мочевыводящих путей.
Соли уратов, фосфатов, карбоната кальция в виде кристаллов появляются при мочевых диатезах.
Моча здорового человека стерильна или в ней может содержаться небольшое количество непатогенных микробов. О наличии инфекции мочевых путей свидетельствует обнаружение более 105 бактерий в 1 мл мочи. Определение количества микробов путем посева мочи на агаре с последующим подсчетом колоний – наиболее точный 'метод диагностики, но он трудоемок и продолжителен (24–48 часов). Поэтому разработаны упрощенные методы, например посев на питательные среды в чашках Петри мазком-штрихом. К менее точным методам относятся микроскопия окрашенного осадка мочи (10 бактерий в поле зрения соответствуют 105 в 1 мл мочи), микроскопия при помощи фазовокрнтрастного устройства (1 микроб в поле, зрения срответствует 105 в 1 мл мочи), химические экспресс-методы (нитрит-тест, основанный на изменении цвета мочи при добавлении реактива, если в моче больше Ш* микробов в 1 мл); ТГХ-тест (трифенилтетразол хлорид), основанный на способности бактерий восстанавливать реактив до красного нерастворимого осадка формазона при наличии бактериурии больше 105 в 1 мл мочи. Точность химических методов достигает 80–85%.
Помимо количественного определения бактериурии, важное значение имеют идентификация микроорганизмов, L-форм и определение чувствительности микробной флоры к антибиотикам и антибактериальным препаратам (антибиограмма).
Основными функциональными пробами почек являются, кроме пробы Зимницкого (при помощи которой определяется концентрационная способность почек), исследование клубочковой фильтрации и почечного кровотока. Оба эти исследования производят методом клиренса. Клиренс соответствует объему плазмы, очищаемому почками от какого-либо вещества за единицу времени.
Клубочковая фильтрация изучается методом клиренса эндогенного креатинина. Определяют содержание креатинина в двухчасовой порции мочи и в плазме крови, взятой натощак. Инулин, часто применяемый для исследования клубочковой фильтрации, не рекомендуется вводить беременным, так как нередко он вызывает температурную реакцию и его использование связано с частой катетеризацией мочевого пузыря.
Исследование клубочковой фильтрации будет неточным при очень большом диурезе (более 3,5– 4 мл/мин). Извращает результаты и очень низкий диурез. Оптимальным для определения клубочковой фильтрации является диурез от 1,5 до 2,5 мл/мин.
Специальными работами показано, что при нормальном количестве фильтрата в исследованиях, проведенных в положении лежа или сидя, существенной разницы нет; следовательно, клубочковую фильтрацию можно определять амбулаторно. Однако у больных со сниженной фильтрацией, находящихся в вертикальном положении, получены более низкие цифры, чем в положении лежа. Поэтому при сниженной фильтрации амбулаторные результаты исследования, проведенного в положении женщины, сидя, не могут считаться надежными. Как правило, исследование клубочковой фильтрации, как и другие клиренс-методы, производится в положении больной, лежа, причем в третьем триместре беременности – в положении на боку, поскольку в положении на спине уменьшается приток крови к сердцу, сокращаются сердечный выброс и тем самым поступление крови к почкам.
Клубочковая фильтрация позволяет оценить степень поражения почек и косвенно отражает количество функционирующих нефронов; динамическое исследование клубочковой фильтрации характеризует направление развития патологического процесса. Величина клубочковой фильтрации в значительной степени может способствовать распознаванию морфологического типа гломеруло-нефрита и указать на степень выраженности склероза клубочков при хроническом пиелонефрите (Ратнер М.Я., 1972),
Определив клубочковую фильтрацию, нетрудно вычислить канальцевую реабсорбцию почек. Она равна разнице между клубочковой фильтрацией и минутным диурезом, отнесенной к клубочковой фильтрации и выраженной в процентах.
Показателем функционального состояния почек, как клубочкового, так и канальцевого аппарата, является клиренс мочевины. При физиологической беременности клиренс мочевины несколько выше, чем у небеременных. При заболевании почек уменьшение клиренса мочевины наступает раньше, чем увеличение содержания мочевины в крови. Этим объясняется целесообразность использования клиренса мочевины для выявления ранних признаков неполноценности функции почек. Клиренс мочевины считается сниженным, если его величина на 30% ниже нормального уровня. Нормальный или увеличенный клиренс мочевины (как и клиренс креатинина) отмечается у некоторых больных при поражении почек.
Методом клиренса кардиотраста или параамино-гиппуровой кислоты определяется эффективный почечный плазмоток, зная который, рассчитывают почечный кровоток, т.е. количество крови, проходящее через функционально активную почечную паренхиму. Определение почечного кровотока имеет диагностическое и прогностическое значение. Исследование почечного кровотока технически более сложно, чем клубочковой фильтрации, и поэтому применяется реже.
Наиболее целесообразно одновременно исследовать ряд функций почек. Дифференциально-диагностические возможности таких исследований обусловлены локализацией патологического процесса в различных отделах почек и последовательностью нарушения функции отдельных частей нефрона при разных заболеваниях почек. Так, концентрационная способность почек наиболее рано и существенно снижается при хроническом пиелонефрите, клубочковая фильтрация страдает в первую очередь при гломерулонефрите. При гипертонической болезни отмечается снижение почечного кровотока, при этом фильтрация остается неизмененной или повышается. Резкое сокращение почечного кровотока и клубочковой фильтрации свойственно нефропатии беременных.
Зная почечный кровоток и клубочковую фильтрацию почек, можно вычислить фильтрационную фракцию, т.е. часть плазмы, профильтрованную клубочками, почек в первичную мочу. Определение фильтрационной фракции может иметь диагностическое значение: она значительно понижена при гломерулонефрите, нормальна или повышена при пиелонефрите и увеличена при гипертонической болезни.
Канальцевая секреция определяется путем внутривенного или внутримышечного введения фенолового красного и последующего измерения количества краски, выделенной с мочой. Если в течение первых 15 минут выделяется 25% краски, то можно считать канальцевую секрецию нормальной. При помощи этого метода можно выявить ранние нарушения функции почек, в частности канальцевую недостаточность при гломерулонефрите и пиелонефрите. Ввиду простоты методики, малой затраты времени и безопасности проба с феноловым красным может быть, применена как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. При беременности результаты пробы с феноловым красным очень колеблются, поэтому позволяют только приблизительно оценить функцию почек.
Почечно-выделительные пробы можно производить после раздельного забора мочи из почек и, таким образом, уточнить функцию каждой почки в отдельности. Если пробы Зимницкого и Фольгарда позволяют судить о деятельности почек в целом, то более тонкие методы определения коэффициентов очищения (клиренсов) различных веществ дают достаточно точное представление о клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и секреции, а также о почечном кровотоке в единицу времени.