Обычно препарат инъецируют внутримышечно за 40—45 мин до операции. Вместе с таламоналом вводят атропин (0,01 мг/кг).
Период индукции — ответственный этап анестезии, так как именно в это время необходимо уменьшить побочные эффекты вводимых препаратов или избежать их (нарушения дыхания, мышечная ригидность, артериальная гипотония, брадикардия). Клинический опыт показывает, что степень выраженности побочных эффектов во многом зависит от скорости введения препаратов. Достаточно удобной, безопасной и наиболее распространенной методикой является медленное (1—2 мл/мин) одномоментное или последовательное введение каждого препарата в отдельности. Чем тяжелее состояние больного, тем меньше должна быть скорость введения. Наиболее щадящей методикой индукции является внутривенная капельная инфузия препаратов для нейролептаналгезии в 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 60 капель в минуту .
Средняя доза дроперидола для индукции равна 0,25—0,5 мг/кг. Фентанил вводят из расчета 5 мкг/кг. Введению фентанила предшествует инъекция 5—10 мг тубокурарина, который препятствует возникновению ригидности мускулатуры после введения основной дозы фентанила. Тубокурарин также предупреждает фибрилляцию мышц в связи с действием сукцинилхолина, который обычно добавляют в конце введения в анестезию для выполнения интубации трахеи и перевода больного на управляемое дыхание. Индукцию осуществляют на фоне дыхания смесью закиси азота (70%) и кислорода (30%).
При поддержании анестезии дыхание осуществляется аналогичной газовой смесью. Фентанил вводят дробно по 50—100 мкг через 20—30 мин, ориентируясь на частоту пульса и тенденцию к повышению артериального давления. Миорелаксацию поддерживают введением тубокурарина в обычной дозе, учитывая длительность хирургического вмешательства. За 20—30 мин до конца операции дробное введение фентанила прекращают. При наложении последних кожных швов прекращают подачу закиси азота и восстанавливают самостоятельное дыхание. Через 3—5 мин после этого больной приходит в сознание. Передозировка фентанила может затруднить восстановление спонтанного адекватного дыхания, что бывает довольно редко. В этих случаях используют антидоты морфинных анальгетиков (налоксон и др.).
Непосредственный посленаркозный период при нейролептаналгезии требует определенного внимания. Довольно часто после нейролептаналгезии наблюдается клиническая картина, характеризующаяся дрожью, мраморностью кожных покровов, легким цианозом слизистых оболочек и ногтевых лож и значительной бледностью кожных покровов. Особенно часто такая клиническая картина наблюдается после длительных хирургических вмешательств и обусловливается, вероятно, главным образом наведенной гипотермией, которая является следствием нарушения терморегуляции и вазоплегическим эффектом дроперидола. У ряда больных за 2—3 ч операции температура снижается на 1,5—2 °С. Побочные явления такого рода (озноб, дрожь, гипотермия) в разной степени выражены и при других видах анестезии, когда во время операции длительно поддерживается вазоплегический эффект. Например, довольно часто озноб может наблюдаться после фторотановой анестезии. Видимо, в этом отношении нейролептаналгезия не является исключением.
Предупредить этот нежелательный эффект нейролептаналгезии можно несколькими путями. Проводить согревание больного в период операции с помощью термоматраса, на который больного укладывают перед началом анестезии. В тех случаях, когда озноб и дрожь после операции выражены значительно, хороший результат дает введение аминазина (по 2,5—5 мг внутривенно). Одновременно производят согревание больного. Однако применение аминазина снимет дрожь, но может углубить седативный эффект со снижением двигательной активности, появлением тахикардии, периодическим западением языка. Препарат следует вводить дробно, мелкими дозами до достижения эффекта. В данном случае вряд ли опасна для больного выжидательная тактика: умеренное, постепенное согревание на фоне применения субнаркотических доз закиси азота.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Белоярцев Ф Ф. Компоненты общей анестезии.— М.: Медицина, 1977.
Бунятян А.А., Мещеряков А.В., Цыбуляк В.Н. Атаралгезия.— Будапешт, 1983.
Дарбинян Т.М. Нейролептанальгезия // Руководство по анестезиологии / Под ред Т М Даобинян.—М., 1973.-С. 249—265.
Кудрин А.Н. Фармакология с основами патофизиологии.— М.: Медицина, 1977.
BovillJ. G., SebelP. S., Stanley Т.Н. Opioidanalgesicsinanesthesia: Withspesialreferencetotheiruseincardiovascularanesthesia//Anesthesiology.— 1984.—Vol. 61.—P. 731—735.
De Castro J., Andrieu S. New trends in neuroleptanalgesia // Int. Symp. L'anesthesiologiste devant la probleme de la douleur, february. Mons Belgium, ArsMedici, Congress Series 2 ed M et I. S. A.—Bruxelles, 1983.—P. 1 — 141.
De Castro J. New compounds and new supplements for anesthesia // Anesthesiology: Today and tomorrow.— Martinus Nijhoff Publishers, 1985.— P. 49—65.
Flacke J. W., Btoor B. C., Krpke B. J. et al. Comparison of morphine, meperidine, fentanyl and sufentanyl in balanced anesthesia: A double-blind study // Anesth. Analg. — 1985.— Vol. 64.— P 897—910.
Graham G. G., Morris R., Pybus D. A. et al. Relationship of train-of-four ratio to twitch depression during pancuronium-induced neuromuscular blockade // Amesthesiology — 1986 — Vol 65 N 6.— P. 579—583. .-,
Halsey M. J. Drug interaction in anaesthesia // Brit. J. Anaesth.— 1987.— Vol. 59. N 1 — P 112—123.
Halsey M. J. A adverse effects of drugs used in anaesthesia // Brit. J. Anaesth.— 1987.— Vol. 59 N 1.—P. 1—2.
Holley F. O., Van Steennis C. Postoperative analgesia with fentanyl: Pharmacokinetics and pharmacodynamics of constant-rate and transdermal delivery//Brit. J. Anaesth — 1988— Vol. 60, N 6.—P. 608—613.
Janssen /. On the pharmacology of analgesics and neuroleptics used for surgical anesthesia // European congress of anesthesiology.— Vienna, 1962,— P. 182—182.
Klotz V. Wirkungen und Nebenwirkung der Benzodiazepine // Anasth. Intensivther Notfallmed — 1988.— Bd 23, N 3.— S. 122—126.
Komatsu Т., Shibutani K., Okamoto K. et al. Is infentanyl superior to fentanyl as an induction agent? // Anesthesiology.— 1985.— Vol. 63.— P. A378—A378.
Lowenstein R., Hallowell P., Levin F. H. et al. Cardiovascular response to large doses of intravenous morphine in man // New Engl. J. Med.— 1969.— Vol. 25.— P. 1389—1392.
Misra R., Gupta R. M., Pandey K. Action of d-tubocurarine as related to serum protein patterns // Ind J. Anaesth.— 1986.— Vol. 34, N 5.— P. 243—249.
Sanford T. /., Smith N. Т., Dec-Silver H. et al. A comparison among morphin, fentanyl and sufentanyl anesthesia for open-heart surgery: Induction, emergence and extubation // Anesth Analg — 1986.—Vol. 65.—R. 259—267.
Sebel P. S., Bovill J. G. Opioid analgesics in cardiac anesthesia // Cardiac anesthesia.— 2nd ed — Philadelphia, 1987.—Vol. 1.—P. 67—123.
Sessler D. J., Israel D., Pozos R. S. et al. Spontaneous post-anesthetic tremor does not resemble thermoregulatory shivering//Anesthesiology.— 1938.— Vol. 68, N 6.—P. 843—850.
Van Nueten J. M. et al. Vascular activity of Ketanserin. Arch. Int. Pharmac. Ther.— 1982 — Vol 250 N 2.— P. 320—329.
Wood M. Plasma drug binding: Implications for anesthesiologists//Anesth. Analg.— 1986 — Vol. 65, N7.~ P. 786-804.