В ранний послеоперационный период при операциях на почках, мочеточниках и мочевом пузыре применяют ту же методику, что и после операций на кишечнике. Углубленное дыхание брюшного типа в первые дни после операции рекомендуют выполнять осторожно. При наличии дренажных трубок исключают наклоны вперед и движения, которые могут способствовать их смещению, перегибу или затруднению оттока по ним мочи. Поэтому целесообразны ИП лежа на оперированном боку и переход в положение сидя со свешенными ногами. При переводе больного в положение стоя целесообразно фиксировать брюшную стенку широкой поддерживающей повязкой.
В позднем и отдалённом послеоперационном периодах средствами лечебной физкультуры стремятся восстановить полноценные движения в поясничном отделе позвоночника, нормальную осанку, адаптацию органов брюшной полости к перемещениям и сотрясениям, встречающимся в бытовой и производственной обстановке, укрепить мышцы брюшного пресса. Порядок применения массажа не отличается от такового при оперативном лечении органов брюшной полости.
Следует обратить внимание медицинского персонала на проведение массажа мышц живота, поясницы, спины. Использоваться должны только щадящие приемы (поглаживание, легкое растирание), особенно вблизи дренажных трубок. При проявлении болезненности, ухудшении общего состояния больного массаж временно прекращают.
После лапаротомии (операция на брюшной полости) осуществляют воздействие на паравертебральные зоны спинномозговых сегментов S5-S1, L5-L1, Д12-Д7. Применяется поверхностное плоскостное поглаживание концами пальцев и ладонью; нежные циркуляторные растирания концами пальцев и опорной частью кисти; надавливание подушечками пальцев, сдвигание и вибрация малой амплитуды и в медленном темпе; растирание концами пальцев области крестца, гребней подвздошных костей, реберных дуг. Массаж широких и трапециевидных мышц спины и больших грудных мышц заключается в поверхностном плоскостном и граблеобразном поглаживании, растирании концами пальцев, разминании, сдвигании, надавливании, потряхивании, нежном похлопывании. Массаж живота проводят, фиксируя одной рукой операционный шов через повязку: нежные поглаживания ладонной поверхностью пальцев вокруг операционной раны и в направлении к подмышечным и паховым лимфатическим узлам, поверхностное поглаживание косых мышц, надавливание, пощипывание, щипцеобразное разминание.
Массаж живота: плоскостное поверхностное спиралевидное поглаживание вокруг пупка, мышц брюшного пресса в направлении к подмышечным и паховым лимфатическим узлам, продольное и поперечное разминание, пощипывание, надавливание, сдвигание, стабильная вибрация. Массаж грудной клетки проводят, фиксируя одной рукой операционный шов (через повязку): нежные поглаживания ладонной поверхностью пальцев и растирание подушечками пальцев вокруг операционной раны, плоскостное поглаживание в направлении к подмышечным, надключичным и подключичным лимфатическим узлам, растирание и поглаживание межреберных промежутков, области грудины, плечевых сосудов, разминание больших грудных, трапециевидных и широчайших мышц спины. Массаж нижних и верхних конечностей: поглаживание, растирание суставов, прерывистое разминание, потряхивание мышц, встряхивание нижних конечностей.
Время процедуры массажа в раннем послеоперационном периоде 10-20 мин, ежедневно 1-2 раза, курс 6-8 процедур.
Физиотерапия при хирургических вмешательствах чаще применяется при осложнениях. При инфильтратах (уплотнение ткани), флегмоне (гнойное воспаление) в области послеоперационного шва применяют УВЧ на область шва через повязку, облучение лампой соллюкс; УФО области раны и окружающей кожи по 3-4 биодозы во время перевязок. При образовании спаек в брюшной полости после операции для обезболивания и рассасывания, а также для тонизации кишечной мускулатуры, усиления перистальтики кишечника и укрепления мышц брюшной стенки применяют следующие виды физиотерапевтических процедур: индуктотермию, сантиметровые волны (СМВ), диадинамотерапию (ДДТ) на область солнечного сплетения, грязевые, парафиновые или озокеритовые аппликации на область живота.
Согласно общепринятому толкованию, термин "лапаротомия" означает хирургическое вскрытие брюшной полости. Лапаротомия служит лишь средством для осуществления того или иного оперативного вмешательства в брюшной полости. Поэтому при выборе места для лапаротомического разреза, прежде всего, следует руководствоваться целью обеспечения наиболее удобного и широкого доступа к тому участку, на котором будет проводиться операция. Однако здесь же следует заметить, что выздоровлению больного и быстрому восстановлению его работоспособности значительно способствуют и такие факторы, как беспрепятственное заживление операционной раны и как можно меньшее нарушение целостности брюшной стенки. Отсюда же следует, что вторым важнейшим требованием при выборе места, направления и способа выполнения лапаротомического разреза является учет особенностей анатомического строения различных участков брюшной стенки.
При проведении лапаротомии в интересах минимального нарушения анатомической структуры брюшной стенки необходимо соблюдать следующие правила:
- в интересах лучшего рубцевания целесообразнее пересекать мышцу, а не апоневроз;
- плоские мышцы живота лучше выделять по ходу их волокон, а не пересекать поперек. Прямую же мышцу живота лучше перерезать поперек;
- нельзя перерезать нервы;
- брюшная стенка меньше травмируется, если отдельные слои пересекаются не по одной линии, таким образом при наложении швов линия швов нижележащего слоя будет покрываться неповрежденной частью вышележащего слоя.
Этой цели можно достигнуть, используя переменное направление разреза или ступенчатый разрез. При переменном направлении разреза слои мышц рассекаются вдоль волокон перпендикулярно друг другу. При ступенчатом разрезе слои рассекаются параллельно друг другу, но линии разрезов отстоят друг от друга на 1-2 см.
Однако все это должно быть подчинено основной цели лапаротомии: создать хороший и свободный доступ к оперируемой области. Маленький разрез, получивший название "пуговичного отверстия", может являться источником многих бед, особенно при травмах живота. Неблаговидна роль маленького разреза и при предупреждении и устранении кровотечений, возникающих во время операции в брюшной полости. Из-за малого разреза и тесного доступа особенно велика опасность возникновения тяжелого, опасного для жизни кровотечения у тучных пожилых больных с жирной брыжейкой.
Около 20 лет тому назад было принято проводить холецистэктомию через маленький разрез длиной всего в несколько сантиметров. В преобладающем большинстве таких случаев, однако, оставались необнаруженными камни в общем желчном протоке, слишком длинная культя от удаленного пузыря или повреждался общий желчный проток при остановке кровотечения из артерии желчного пузыря.
Из приведенных примеров видно, что величина лапаротомического разреза должна избираться на основании той задачи, которую предстоит решить: если нужно, хирург должен без колебаний рассекать брюшную стенку вдоль или поперек на всем ее протяжении. Если же возможно несколько видов разрезов, то нужно выбирать тот, в результате которого минимально травмируется брюшная стенка.
Существует бесчисленное множество лапаротомических разрезов, разработанных разными хирургическими школами. Мы остановимся лишь на тех операциях, которые непосредственно применялись к исследуемым нами больным, а именно – операции грыжесечения.
По своей локализации грыжи могут быть сгруппированы следующим образом: 1) грыжи брюшной стенки;
2) диафрагмальные грыжи;
3) грыжи тазовой области;
4) внутренние грыжи.
Для исследования мы взяли группу больных, которые были прооперированы по поводу грыж брюшной стенки (см. пп.2.1). Грыжи брюшной стенки наиболее распространенные. По данным нескольких источников около 80% всех грыж встречается в нижнем отделе передней брюшной стенки, так называемым грыжам паховой области. Ниже рассмотрим наиболее распространенную операцию при паховых грыжах – операция по Бассини.
Bassini - падуанский хирург, впервые провел такую операцию 24 декабря 1884 года. Его метод быстро приобрел популярность, вскоре институт Bassini в Милане сообщил о нескольких тысячах таких операций без единого осложнения в заживлении операционной раны.
Операция по методу Вassini являются основой для самых различных вмешательств. Все применяющиеся методы - не что иное, как более или менее видоизмененная операция по Bassini. Поэтому ниже детально описывается ход этой операции, и приводятся наиболее частые ее вариации.