АВТОРЕФЕРАТ
Механізми опікової хвороби очей і патогенетичне обґрунтування доцільності застосування ферментативної некректомії для попередження ускладнень опікового процесу
Актуальність проблеми. Опіки очей належать до найважчого виду пошкоджень органу зору [Brodovsky S.C. еt al., 2000; Пучковская Н.А. и соавт., 2001; Reim M. et al., 2001; Гундорова Р.А., 2004; Макаров П.В., 2006]. Найбільш актуальною в плані соціального і медичного значення залишається проблема патогенезу і лікування опіків очей важких ступенів, які становлять 30–35 % всіх опікових уражень органу зору і спричиняють інвалідність [Kuckelkorn R. et al., 1995; Reim M. et al., 2001; Якименко С.А., 2001; Мороз З. И. и соавт., 2004; Макаров П. В., 2006; Черныш В. Ф., 2008].
Механізми опікової хвороби очей по багатьох аспектах є невизначеними і стратегічні підходи до раннього хірургічного лікування хворих з опіками очей важких ступенів залишаються предметом дискусій для хірургів-офтальмокомбустіологів [ Reim M. et al., 2001; Гундорова Р.А., 2004; Макаров П. В. и соавт., 2006; Черныш В.Ф., 2008].
Оптимальна лікувальна тактика при опіках очей важких ступенів можлива при своєчасному та валідному визначенні ступеня опікового пошкодження структур ока (локальна діагностика) і стану адаптивних реакцій організму до дії такого стресового чинника, як опікова травма (загальна діагностика).
У вітчизняній та зарубіжній офтальмокомбустіології використовуються класифікації ступеня важкості опіку очей, що базуються на суб’єктивній оцінці його клінічних проявів, зокрема на наявності збереження кровопостачання кон’юнктиви [Пучковская Н. А. и соавт., 2001; Якименко С. А., 2001; Dua H. S. et al., 2001; Макаров П. В., 2006]. В науковій літературі ми знайшли лише одне повідомлення про застосування об'єктивного методу вивчення мікроциркуляції: флюоресцентної ангіографії переднього відділу очного яблука при опіках, яке не в достатній мірі розкриває діагностичні можливості використання цього методу в офтальмокомбустіології [Kuckelkorn R. et al., 1997].
В Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (Інститут ОХ і ТТ ім. В. П. Філатова) понад 20 років здійснюються дослідження, які дозволяють вказати на провідне значення імунологічних механізмів у патогенезі опікової хвороби очей [Пучковская Н. А. и соавт., 1973, 2001; Дегтяренко Т. В., Мирошник Д. М., 1994; Дегтяренко Т. В., 1997; Дегтяренко Т. В., Чаланова Р. И. 1998–2007]. Актуальною слід вважати розробку адекватних для використання в клініці способів прогнозування перебігу опікової хвороби очей на підставі визначення характеру індивідуальної імунореактивності організму при опіковій травмі очей.
Механізми розвитку опікового ураження очей пов’язані з утворенням некротичних тканин внаслідок дії альтеранта на біологічні структури переднього відділу ока.
Зважаючи на те, що протеолітичні ферменти вибірково діють на некротично змінені тканини [Кузин М. И., 1990; Веремеенко К.Н. и соавт., 2000; Klasen H., 2000], завдяки їх застосуванню, можливо досягти більш щадної та повної некректомії і тим самим, напевно, створити кращі умови для приживлення трансплантату. В літературі ми не знайшли відомостей, які б свідчили про патогенетичну доцільність застосування попередньої ферментативної некректомії перед проведенням кератопластики при хірургічному лікуванні опіків очей.
Таким чином, вирішення проблем патогенезу опікової хвороби і оптимізації лікувальної допомоги потерпілим від опікової травми очей важких ступенів пов’язане з розробкою такого актуального напряму як визначення механізмів розвитку опікової хвороби та патогенетичне обґрунтування доцільності застосування ферментативної некректомії при ранньому хірургічному лікуванні хворих з тяжкими опіками очей.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно до науково-дослідницьких тем, які виконувалися в рамках АМН України в Інституті ОХ і ТТ ім. В. П. Філатова: «Розробити нові методи невідкладної допомоги і лікування опіків очей, направлених на зменшення дії пошкоджуючих агентів, нормалізацію імунного статусу організму і підвищуючих ефективність лікування хворих на опіки очей. Розробити рекомендації по покращенню спеціалізованої допомоги постраждалим від опіків очей в Україні» (№ держpеєстрації 0194U008745); «Вивчити ефективність нових засобів невідкладної допомоги та лікування важких опіків очей» (№ держpеєстрації 0196U002789); «Розробити методи інтенсивної терапії (медикаментозно-хірургічне лікування) важких опіків очей та систему спеціалізованої допомоги потерпілим у екстремальних ситуаціях» (№ держpеєстрації 0199U001093); «Розробити нові способи раннього хірургічного лікування важких опіків очей та вивчити їх ефективність» (№ держреєстрації 0102U002748). Автор була відповідальним виконавцем зазначених тем.
Мета і задачі дослідження. Метою роботи було з’ясування механізмів опікової хвороби очей і обґрунтування доцільності застосування ферментативної некректомії як патогенетично орієнтованого способу попередження ускладнень опікового процесу.
Задачі дослідження:
1. Вивчити стан мікроциркуляторного русла структур переднього відділу ока (кон’юнктиви й склери) при опіках і розробити критерії оцінки ступеня важкості опікової травми ока.
2. Дослідити стан імунореактивності організму у хворих з різним ступенем важкості опікової травми ока.
3. Визначити роль автосенсибілізації організму до органоспецифічних антигенів тканин ока в патогенезі опікового процесу й розробити способи прогнозування клінічного перебігу опікової хвороби очей.
4. Вивчити ефективність лікувальної кератопластики із застосуванням хірургічної некректомії у хворих залежно від фази опікового процесу.
5. Вивчити патогенетичну значимість стрес-реактивних змін адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів при опіковій хворобі очей і розробити спосіб об’єктивної оцінки ступеня вираженості опікового стресу.
6. Визначити можливі варіанти індивідуальної адренергічної імунореактивності організму у хворих з важкими опіками очей і встановити їх патогенетичну й прогностичну значимість.
7. На моделі лужного ізольованого важкого опіку рогівки вивчити некролітичні властивості ряду протеаз (папаїну, лекозиму, лужної протеази, еластотерази, терилітину та колалізину), а також сорбційні і протекторні властивості желатини при опіках очей і встановити ефективність її застосування перед ферментативною некректомією.
8. На моделі важкого ізольованого опіку рогівки вивчити ефективність застосування попередньої ферментативної некректомії перед лікувальною кератопластикою.
9. Розробити патогенетично орієнтовані методологічні підходи до раннього хірургічного лікування опіків очей важких ступенів на основі об’єктивної оцінки ступеня важкості опікового пошкодження, з урахуванням індивідуальної адренергічної імунореактивності організму та обґрунтувати доцільність застосування ферментативної некректомії.
Об’єкт дослідження: патогенез опікової хвороби.
Предмет дослідження: з’ясування патогенетичних механізмів опіків очей з подальшою розробкою нових методів лікування.
Методи досліджень: патофізіологічні, біохімічні, морфологічні, електронно-мікроскопічні, клінічні, статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено характер порушень мікроциркуляції перилімбальної області при опіках очей, зокрема в епісклеральній тканині, що стало підставою для визначення об’єктивних критеріїв до класифікації ступеня важкості опіків очей.
Вперше доведено, що на стан імунореактивності організму пацієнтів з тяжкими опіками очей впливає не лише ступінь важкості опіку, а й індивідуальні особливості реактивності організму.
Вперше визначено, що показник адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів відображає рівень активації симпато-адреналової системи у відповідь на стресовий фактор — опікову травму ока і дозволяє визначати ступінь опікового стресу.
Вперше на підставі визначення характеру динаміки і рівня показника адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів при розвитку опікової хвороби виділено два типи (адаптивний і дезадаптивний) і сім варіантів індивідуальної адренергічної імунореактивності організму (ареактивний, уповільнений, високий, гіперергічний тривалий, лабільний, гіперергічний і нормергічний) при опіках очей III і IV ступеня важкості.
Вперше зазначено, які зміни імунореактивності організму при опіковій травмі очей слід вважати фізіологічно адекватними. Нормергічний варіант індивідуальної адренергічної імунореактивності організму, з незначними коливаннями показників імунного статусу.
Вперше вивчено у порівняльному аспекті некролітичні властивості ряду протеаз на моделі ізольованого лужного опіку рогівки.
Вперше обґрунтована доцільність попереднього застосування ферментативної некректомії при хірургічному лікуванні опіків очей важких ступенів.
Вперше на підставі аналізу результатів клініко-імунологічних досліджень обґрунтована патогенетична доцільність раннього хірургічного лікування опіків очей важких ступенів.
Встановлено, що хірургічне лікування в ранні терміни з моменту опіку здійснюється в умовах адекватних змін імунореактивності організму при опіковій травмі, що попереджує розвиток ускладнень опікового процесу та покращує його наслідки.
За результатами проведених досліджень отримано 7 патентів України.
Практичне значення отриманих результатів. Розроблені показання до адекватного хірургічного втручання в ранні терміни з моменту опіку очей на підставі визначеного порушення мікроциркуляції епісклеральної тканини за допомогою флюоресцентної ангіографії.
Розроблено спосіб прогнозування розвитку симблефарону, заснований на виявленні об’єктивних ознак пригнічення кровообігу в кон’юнктиві та епісклеральній тканині в динаміці опікової хвороби очей.
Встановлене значення ступеня автосенсибілізації організму до автоантигенів спеціалізованих тканин ока для прогнозування ускладнень опікової хвороби очей.