Посев испражнений производится с диагностической целью перед выпиской реконвалесцентов и при обследовании различных категорий населения на бациллоносительство.
Испражнения берут у больного чаще без предварительной подготовки, иногда после очистительной клизмы. Реконвалесцентам до обследования рекомендуется назначать желчегонные средства. С этой целью применяется настой бессмертника (столовая ложка сухого бессмертника на 200 мл кипяченой воды) по 2 столовых ложки 3 раза в день в течение 2 дней и другие средства. При обследовании на бациллоносительство для того, чтобы вызвать рефлекс желчного пузыря и повысить выделение микробов с желчью в кишечник, назначают 25—30 г сернокислой магнезии или сернокислого натрия. Испражнения собирают непосредственно в подкладное судно или горшок, промытые кипятком, или на помещенные в них бумажные тарелки или чистую бумагу. Деревянной лопаточкой 2—3 г испражнений переносят в стерильные баночки или стаканчики и направляют в лабораторию. Если посев может быть сделан не ранее, как через час от момента взятия испражнений, их помещают в одну из консервирующих жидкостей или толстым слоем засевают на плотную среду Шустовой. Для приготовления ее к 100 мл расплавленного и охлажденного до 50° агара добавляют 10 мл 50% водного раствора гипосульфита 2 ли раствора люголя (25 г йода. 20 йодистого калия на 100 мл дистиллированной воды), перемешивают, разжижают но чашкам Петри ж си—I и мим слоем в широкие пробирки. В консервирующей жидкости материал можно хранить не более 1—2 суток при t не выше 20°.
При отсылке взятых от больного материалов в лабораторию в сопроводительном бланке пли списке указывается: фамилия, имя, отчество обследуемого; возраст, место работы, предполагаемый диагноз, время взятия материала и способ консервации, пель исследования. Кал перед посевом эмульгируется стерильным физиологическим раствором и отстаивается 20—60 мин. (лучше на холоде). 1—2 капли эмульсии из верхнего слое чашку с одной из дифференциальных сред, тщательно растирают стеклянным шпателем и этим же шпателем производят посев на второй, иногда третьей чашках с другими дифференциальными средами. Лучшие результаты дает использование на первой чашке среды Плоскирева и на второй — среды Левина. Часть отстоявшейся эмульсии засевают на среду обогащения (Мюллера, Кауфмана) и спустя 24—48 часов выращивания в термостате высевают на перечисленные дифференциальные среды. Идентификация выделенной культуры проводится по методике, описанной выше.
Исследование дуоденального содержимого проводится с диагностической целью и при обследовании на бациллоносительство. По данным Московского института вакцин и сывороток им. Мечникова возбудитель из желчи высевается в IV, раза чаще, чем из кала и мочи. Для получения дуоденального содержимого зонд вводят в двенадцатиперстную кишку и собирают порцию желчи «А». Затем через зонд вливают 30—40 мл 33% стерильного подогретого до температуры тела раствора сернокислой магнезии, зажимают пальцами свисающий изо рта конец зонда и приподнимают его на 5— 7 мин. По истечении указанного срока кончик зонда протирают спиртом и в стерильную пробирку собирают желчь порции «В» и, если удается, порцию «С».Полученный материал засевают на 10% желчный бульон в соотношении 1: 10, помещают в термостат при 37° на 18—24 часа. После этого производят высев па чашки Петри с дифференциальной средой и изучают выросшие колонии. Наиболее часто возбудитель высевается из порции «В» и «С».
Посев содержимого розеол имеет важное значение в случаях атипичного клинического течения брюшного тифа, когда напряженность бактериемии невысокая, в поздние сроки от начала болезни, в период реконвалесценции, при невозможности провести венепункцию (обследование детей и др.). Для получения содержимого розеолы кожа над ней обрабатывается спиртом и скарифицируется. На место скарификации наносят 1—2 капли желчного или простого бульона. Затем они переносятся платиновой петлей во флакон с 50 млжелчного или простого бульона. Посев помещают в термостат при 37° на 18—24 часа. В дальнейшем поступают так же, как при исследовании крови на гемокультуру. Некоторые авторы для сокращения сроков бактериологической диагностики рекомендуют содержимое розеол засевать непосредственно на среду Плоскирева.
По данным С.И. Ратнера, средняя частота высева возбудителя из розеол на высоте бактериемии приближается к средней высеваемости возбудителя из крови и оказывается выше высеваемости при посеве кала, мочи, мокроты и других материалов. По мнению А.С. Блажняя, метод розеолокультуры уступает только методу гемокультуры.
Посев мочи производится с конца второй недели от начала болезни для подтверждения диагноза перед выпиской из стационара реконвалесцентов и при обследовании на бациллоносительство. После обмывания стерильным физиологическим раствором наружного отверстия мочеиспускательного канала в стерильную посуду собирают 20—30 мл мочи. У женщин мочу лучше собирать катетером. Реконвалесцентам предварительно назначают уксуснокислый калий (20,0:200,0) по столовой ложке четыре раза в день, в течение двух дней до забора мочи.
Для посева на дифференциальные среды используется осадок, полученный после центрифугирования. Надосадочная жидкость засевается на 10% желчный бульон. Посевы помещают в термостат до следующего дня. После этого производят высев на чашки с дифференциальной средой, и выделенную культуру изучают по описанной выше методике.
Посев костного мозга дает лучшие результаты по сравнению с параллельным исследованием других материалов. Частота положительных миелокультур, по данным ряда авторов, не зависит от периода и тяжести болезни. Особую ценность этот метод имеет при диагностике атипично протекающих случаев брюшного тифа. Стернальную пункцию лучше проводить иглою Раскипа, которая имеет муфту, что позволяет вводить ее на определенную глубину. Кожу на месте прокола протирают спиртом; затем производят анестезию кожи, подкожной клетчатки и надкостницы 1% раствором новокаина.
Иглу вводят в рукоятку грудины, немного отступя от средней линии, на глубину в 10 мм. После прокола передней стенки грудной кости на иглу надевают шприц и извлекают от 0,5 до 0,75 мл пунктата. Полученный пунктат засевают на питательные среды, применяющиеся для посева крови. Посев ставят в термостат и на следуюпщй день делают высев на дифференциальную среду. В последующем исследование ведется так же, как для получения гемокультуры брюшного тифа.
Исследование спинномозговой жидкости производится у больных с менингеальными симптомами. При бактериоскопии жидкости в положительных случаях обнаруживаются грамотрицательные палочки. Бактериологическое исследование проводится так же, как и исследование крови для получения гемокультуры брюного тифа.
Исследование гноя проводится при наличии осложнений (отиты, флегмоны, паротиты и др.). Гной изучается бактериоскопически и исследуется по схеме, применяемой при посеве кала.
Посев молока может производиться у больных женщин в периоде лактации. Сосок и окружающую кожу очищают 40% спиртом, и молоко собирают в стерильную посуду. 5 млмолока засевают на среду Рапопорта и в дальнейшем поступают, как при исследовании для получения гемокультуры.
Исследование секционного материала. Кровь, желчь, кусочки селезенки, костного мозга и др. сразу же после извлечения с соблюдением стерильности помещают в пробирки с желчью или желчным бульоном. Материал, подозрительный на загрязнение вторичной микрофлорой, растирают в стерильной ступке в бульоне или физиологическом растворе, и взвесь в количестве 1—2—3 капель переносят на чашки Петри с дифференциальными средами.
Посевы секционного материала выдерживают в термостате сутки и в дальнейшем исследование производят по схемам, описанным выше.
Серологические исследования относятся к числу вспомогательных методов диагностики. Из их числа наибольшее применение нашла реакция агглютинации Видаля. Реакция преципитации находится еще в стадии изучения. По мнению ряда исследователей, с помощью ее специфические антитела в сыворотке крови обнаруживаются в более ранние сроки по сравнению с реакцией Видаля. Реакция преципитации технически проста, и при наличии готового полного антигена постановка ее занимает немного времени.
Реакция связывания комплемента из-за сложности постановки не нашла применения в широкой практике. Реакция гемаг-глютинации и гемолиза, по мнению ряда авторов, имеет относительно большее значение по сравнению с реакцией Видаля.
Прогноз
В каждом отдельном случае клинически выраженного брюшного тифа прогноз нельзя считать вполне благоприятным, т. к. даже в случаях, кажущихся легкими, могут развиться опасные осложнения (прободение кишечника). Тем не менее, при тщательном уходе даже в очень тяжелых случаях можно рассчитывать на выздоровление. Степень тяжести измеряется тифозным состоянием; чем последнее резче выражено, тем состояние тяжелее. Чем более выражены расстройства со стороны нервной системы, тем тяжелее течение. Неблагоприятными признаками являются: сухой язык, покрытый фулигинозным налетом, резкий метеоризм, затянувшаяся температура монотермпческого характера (с ничтожными утренними ремиссиями), учащение пульса, резко выраженная лейкопения и всевозможные осложнения, из которых наиболее грозными являются коллапсы и прободной перитонит. Раннее поражение нервной системы является также неблагоприятным признаком. Первое место среди непосредственных причин смерти занимают прободной перитонит и кишечные кровотечения; эти осложнения в последнее время стали более редкими. Наступление инвалидности после брюшного тифа встречается редко и зависит от длительного психического расстройства, тяжелых тромбофлебитов, поражения сердечной мышцы. Временная нетрудоспособность после выписки из стационара обычно 3—6 недель.