3) рентгенологическое (по показаниям рентгенография черепа, шейного отдела позвоночника для исключения органических заболеваний)
4) нейросонография у детей дошкольного возраста
5) прочие (исследование глазного дна, биохимические и клинические исследования).
Диагностика имеет определенные критерии:
I. Дефицит внимания (4 из 7)
1) часто переспрашивает
2) нуждается в спокойной тихой обстановке, не способен к работе и возможности сконцентрировать внимание
3) легко отвлекается на внешние раздражители
4) путает детали
5) не заканчивает то, что начал делать
6) слушает, но не слышит
7) трудности в концентрации внимания, если не созхдана ситуация “один на один”
II. Импульсивность (3 из 5)
1) выкрикивает в классе, шумит
2) чрезвычайно возбудим
3) трудно переносит время, когда ждет своей очереди
4) чрезвычайно разговорчив
5) задевает других детей
III. Гиперактивность (3 из 5)
1) карабкается на шкафы, мебель
2) всегда готов идти, чаще бегать, чем ходить
3) суетлив, извивается, корчится
4) если что-нибудь делает, то с шумом
5) должен всегда что-нибудь делать
Другие критерии диагностики:
1. проявление симптомов до 7 лет
2. продолжительность симптоматики до 6 месяцев
Диагностику необходимо проводить при возникновении детского паралича, шизофрении, синдрома Гелгера и Краймера-Полинова, сенсорной депривацией, нарушении интеллекта, социальной нестабильности, после черепно-мозговых травм.
Клинический пример:
Родители Брюса обратились за помощью в клинику, когда мальчику было 4 года, из-за ярко выраженной гиперактивности ребенка и проблем в его поведении. Его ранние развитие было несколько заторможенным, особенно сильной была задержка речи. В четыре года имел место ночной энурез. В 18 месяцев с ним случился эпилептический припадок, а в течение двух лет было отмечено более 20 подобных припадков. Большинство из них проходило в форме сильных судорог, но один носил психомоторный характер: сначала у мальчика появились боли в животе, потом у мальчика остекленел взгляд, началось обильное слюноотделение, и он стал произносит различные бессмысленные глупые слова. С того момента, как Брюс научился ходить, он был очень активен, весь день проводил на ногах, носился по дому и вечно во все вмешивался. Обычно он чрезвычайно быстро переключался с одного предмета или события на другое, а в 4 года (в момент обследования) он, кроме этого, без умолку болтал. В клинике Брюс произвел впечатление жизнерадостного, дружелюбного, но очень расторможенного и непоседливого мальчика. Психологическое тестирование интеллекта показало, что он находится на пограничном уровне между средним и низким показателем. Брюс был единственным ребенком в благополучной обеспеченной семье. Мать сильно любила сына, но оба родителя не знали как быть с мальчиком, который имел явное отклонение в развитии.
У Брюса был ярко выраженный гиперкинетический синдром, и так же, как у многих детей с подобным нарушением, у него были задержки в развитии и некоторые дисфункции мозга (примером чему были эпилептические припадки). В данном случае нарушение было следствием неправильного внутриутробного развития, а не следствием каких-либо переживаний и стрессов. Было необходимо прежде всего предотвратить повторение припадков, И Брюсу немедленно был назначен курс противосудорожных препаратов. Также ему были прописаны стимуляторы, которые в подобных случаях оказываются очень эффективными. К сожалению, они не оказали никакого эффекта на гиперактивность Брюса, но совершенно неожиданно их применение сделало мальчика очень несчастным и слезливым, поэтому данные препараты были отменены. Такой парадоксальный побочный эффект иногда отмечается у детей. Вместо этих лекарств был применен один из наиболее эффективныхтранквилизаторов, которые немного успокоили Брюса и снизили его безудержную активность, но было очень трудно подобрать ту дозу, которая бы не делала мальчика сонливым и заторможенным. Тем не менее в течение года благодаря этим лекарствам ситуация в доме была более управляема и поэтому было решено продолжить курс.
Параллельно проводилась психотерапевтическая работа с матерью с целью обучения ее способам управления гиперактивностью Брюса. Она должна была определить четкие рамки дозволенного пове6дения, попытаться строить ситуацию таким образом, чтобы в них уменьшалась возможность отвлечения внимания и поощрять концентрацию его внимания в играх и при выполнении заданий. В пять лет он начал учиться в специальном классе обычной школы, а позже был переведен в школу для отстающих детей. При последнем обследовании в 7 лет у него отмечен некоторый прогресс в школе, моторная активность снизилась, но осталась импульсивность и несобранность на и уроках.
Медикаментозное лечение
За последние 20 лет было произведено поразительное количество препаратов, предназначенных для детей и взрослых с психическими нарушениями. Некоторые из этих препаратов были адекватно оценены, но их действие пока остается не до конца изученным. Однако имеется достаточно доказательств, чтобы предположить, что они играют важную роль в лечение определенных случаев. Айзенберг опытным путем выделил основные принципы, которых нужно придерживаться при использовании лекарственных препаратов, чтобы исправить врожденные психиатрические нарушения: 1) все доступные лекарства излечивают симптомы, а не болезнь, так что медикаментозное лечение всегда должно предваряться полной и тщательной диагностической оценкой. Снятие симптома – необходимая часть лечения, но внимание должно уделяться также и причинным факторам. Это означает, что одного медикаментозного лечения бывает достаточно только в самых редких случаях; 2) наиболее эффективные лекарства, кроме всего прочего имеют неблагоприятные побочные эффекты, поэтому никакой препарат не должен использоваться без строгого предписания для использования; 3) старый и знакомы препарат лучше предпочесть новому, если не имеется достаточных доказательств о превосходстве последнего; 4) лекарствам свойственен эффект плацебо (результат достигается благодаря ожиданиям, а не фармакологическому действию), поэтому использование лекарственных препаратов подразумевается понимание их психологического контекста; 5) лекарства могут быть эффективными для устранения симптоматики, которая не снимается другими средствами, поэтому нет необходимости в их применении, если нет соответствующих признаков. Лекарства – не панацея и не отрава; это весьма полезные лечебные средства в пределах ограниченной сферы.
А) Снотворные средства
Одна из распространенных проблем в раннем детстве – расстройства сна. Кроме того, это один из основных симптомов депрессии. Для маленьких детей основное лечение проблем сна включает в себя выяснение факторов, вызывающих это нарушение у ребенка, и их устранение. Снотворные средства не отвечают требованиям сами по себе, отчасти потому, что они не воздействуют на причины нарушения сна, и отчасти потому, что дети приучаются к действию лекарств, так что по истечении нескольких недель (или даже дней) необходимый эффект устраняется. Однако данный тип препаратов может быть очень полезным дополнением к лечению, если используется в малых дозах и выборочно. Вообще самый лучший подход – это давать ребенку принимать таблетки несколько ночей подряд с тем, чтобы помочь ему вернутся к нормальному режиму засыпания, если факторы, ставшие причиной бессонницы, нарушили его. Кроме того, лекарства могут храниться для тех моментов, когда они бывают необходимы для родителей, если у них случается бессонница или если им необходимо как следует выспаться.
Для решения проблем бессонницы взрослые широко используют барбитураты, но эти препараты не рекомендуются детям, потому что их применение может повысить в детях возбудимость и неугомонность. Самым безопаснывм и наиболее эффективным для маленьких детей являются хлорал-производные препараты (например, “веллдорм” или “триклорал”) или успокоительные антихистамины (например, “бенадрил” или “фенерган”). Для более старших детей и подростков нитразепам – один из наиболее рекомендуемых препаратов.
Б) Седативные средства
Детям редко бывают нужны седативные препараты, но иногда они бывают полезны для снижения тревожности и напряжения, особенно в подростковом возрасте. Клинический опыт показывает, что для этой цели в общем наиболее пригоден диазепам, но исследовательских данных о качестве и недостатках применения любого седативного средства к детям пока еще слишком мало, а тем немногие, которые имеются, показывают, что диазепам не совсем эффективен для младших подростков. Барбитураты не рекомендуются из-за их возбуждающего эффекта, который может появиться у некоторых детей.
В) Стимулянты
Применение для детей стимулирующих препаратов типа декстоаммфетамина и риталина, как было показано, было эффективным для улучшения внимания и сосредоточенности у детей с гиперкинезами. Это наиболее исследованная и без сомнения самая лучшая группа препаратов для достижения необходимого эффекта у очень беспокойных и рассредоточенных детей. Эти лекарства пользовались очень широко особенно в США для достижения этих целей. Они без сомнения занимают определенного место в лечении данных расстройств. Все же, хотя они и улучшают поведение на короткий срок, сомнительно, что они могут улучшить долгосрочный прогноз. Из-за этого и еще из-за некоторых существующих побочных эффектов лекарства должны использоваться с особой осторожностью и избирательно. Иногда они нарушают аппетит и прибавление веса, они могут вызывать временные болезненные переживания и подавленность (особенно у детей с мозговыми повреждением) и имеется очень большой риск привыкания (хотя это видимо не имеет особого значения, если лекарства используются для совсем маленьких детей с гиперкинезами).