Тубокурарин и в меньшей степени метокурин, мивакурий и атракурий могут вызывать гипотензию. Что обусловлено, по большей части, высвобождением гистамина (премедикация антигистаминными препаратами уменьшает этот эффект), а при использовании больших доз – ганглионарной блокадой.
Введение панкурония приводит к умеренному увеличению ЧСС, сердечного выброса, незначительному повышению ОПС. Это является следствием блокады м-холинорецепторов сердца (вагусная блокада) и высвобождением норадреналина из адренергических нервных окончаний и снижением его реаптейка. Аналогичным образом влияет на сердечно-сосудистую систему и галламин.
Вышесказанное суммировано в таблице и на слайде.
Таблица 3
Влияние миорелаксантов на вегетативные ганглии, м-холинорецепторы сердца и высвобождение гистамина
| Препарат | Высвобождение гистамина | Действие на вегетативные ганглии | Действие на м-холинорецепторы сердца |
| Атракурий | + | нет | нет |
| Доксакурий | нет | нет | нет |
| Метокурин | + | слабая блокада | нет |
| Мивакурий | + | нет | нет |
| Тубокурарин | ++ | слабая блокада | нет |
| Панкуроний | нет | нет | умеренная блокада |
| Пипекуроний | нет | нет | нет |
| Векуроний | нет | нет | нет |
| Рокуроний | нет | нет | нет |
| Галламин | нет | нет | сильная блокада |
| Сукцинилхолин | + | стимуляция | стимуляция |
Сукцинилхолин вызывает многообразные эффекты.
Он стимулирует н-холинорецепторы в симпатических и парасимпатических ганглиях и м-холинорецепторы сердца. При введении в небольших дозах вызывает отрицательные ино- и хронотропные эффекты, которые купируются введением атропина. В больших дозах может, наоборот, оказывать положительное ино- и хронотропное действие. При введении повторных доз без предварительной атропинизации часто наблюдается выраженная брадикардия вплоть до асистолии. (Предотвращается атропином, ганглиоблокаторами, недеполяризующими миорелаксантами).
Сукцинилхолин может вызывать выраженную гиперкалиемую, чреватую остановкой сердца. Особенно это опасно для больных с тяжелыми травмами, ожогами, повреждением головного, спинного мозга или периферических нервов, инсультом, энцефалитом, другими неврологическими заболеваниями (дистрофия Дюшенна, полинейропатии, синдром Гийена-Барре, паркинсонизм), почечной недостаточностью, тяжелой внутрибрюшной инфекцией, столбняком, после разрыва артериальной аневризмы головного мозга, утопления, на фоне метаболического ацидоза, у лиц, длительно находящихся в неподвижном состоянии. Механизм этого явления неизвестен.
Сукцинилхолин повышает внутриглазное давление. Это начинает проявляться через 1 мин после введения, максимума достигает на 2-4 минуте, прекращается через 5 мин после инъекции. Механизм данного явления также неизвестен. Предполагается, что это связано с сокращением тонических миофибрилл или расширением сосудов хориоидального спелетения. При офтальмологических операциях применение сукцинилхолина не противопоказано, если не вскрывается передняя камера глаза.
У больных с большим объемом мышечной ткани миофасцикуляции могут приводить к значительному повышению внутрижелудочного давления, регургитации и последующей аспирации.
С миофасцикуляциями связаны и возникающие у значительной части больных (по разным данным от 0,2 до 92%) в течение 2-3 –х суток после введения препарата мышечные боли. Считается, что это вызвано повреждением мышц во время их фибрилляций (что подтверждается миоглобинурией).
У некоторых больных сукцинилхолин вызывает повышение мозгового кровотока и рост внутричерепного давления.
Сукцинилхолин является провоцирующим фактором злокачественной гипертермии – гиперметаболического заболевания скелетных мышц, сопровождающегося выраженным повышением температуры тела, тахикардией, метаболическим ацидозом.
1. Обеспечение условий для интубации трахеи.
2. Обеспечение миорелаксации во время оперативных вмешательств для создания оптимальных условий работы хирургической бригады без избыточных доз препаратов для общей анестезии, а также необходимость мышечного расслабления при некоторых диагностических манипуляциях, выполняемых в условиях общей анестезии (например, бронхоскопия).
3. Подавление самостоятельного дыхания с целью проведения ИВЛ.
4. Устранение судорожного синдрома при неэффективности противосудорожных препаратов.
5. Блокада защитных реакций на холод в виде мышечной дрожи и гипертонуса мышц при искусственной гипотермии.
6. Миорелаксация при репозиции отломков костей и вправлении вывихов в суставах, где имеются мощные мышечные массивы.
Единственным используемым в настоящее время представителем деполяризующих миорелаксантов является сукцинилхолин (дитилин, листенон).
Основными качествами, определяющими его популярность вопреки многочисленным побочным эффектам являются очень быстрое начало действия (от 30 до 60 с) и его кратковременность (менее 10 мин). Препарат вводится в дозе 1-1,5 мг/кг. Следует однако отметить, что если применяется прекураризация, то интубационная доза сукцинилхолина увеличивается в 1,5 раза.
Сукцинилхолин быстро разрушается плазменной псевдохолинэстеразой. После дозы 1 мг/кг продолжительность действия его составляет 6-8 мин. Иногда его применяют и для поддержания релаксации, вводя в виде инфузии со скоростью от 20 до 110 мкг/кг/мин (в среднем – 60 мкг/кг/мин), особенно для кратковременных манипуляций (например, бронхоскопия) и операций.
Учитывая многочисленность и выраженность побочных эффектов, зачастую перечеркивающих положительные качества сукцинилхолина, в настоящее время показания к его применению все более суживаются. Полагают, что имеет смысл использовать деполяризующие релаксанты только при предполагающейся трудной интубации (для быстрого восстановления мышечного тонуса и перевода больного на самостоятельное дыхание в случае неудачи – хотя даже это положение спорно, ряд авторов полагает, что в этой ситуации следует вообще отказаться от применения миорелаксантов) или при высоком риске регургитации и аспирации ("полный" желудок), в целях наиболее быстрого выполнения интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ[2].
Элиминация препарата осуществляется за счет его разрушения псевдохолинэстеразой (бутирилхолинэстеразой) плазмы крови на холин и сукцинилмонохолин с последующим дальнейшим гидролизом последнего на янтарную кислоту и холин.
Метаболизм препарата нарушается при гипотермии (замедление гидролиза) и при низкой концентрации или наследственном дефекте псевдохолинэстеразы. Недеполяризующие релаксанты проявляют к сукцинилхолину антагонистическое действие. Так даже прекураризация (о чем уже говорилось выше) вынуждает увеличивать дозу сукцинилхолина на 50-100%. Исключение здесь составляет панкуроний. Он усиливает действие сукцинилхолина за счет угнетения активности псевдохолинэстеразы.
Из достаточно большого перечня недеполяризующих релаксантов мы рассмотрим только наиболее часто использующиеся. И начнем мы с представления об идеальном миорелаксанте.
Свойства "идеального" миорелаксанта (слайд):
- высокая активность;
- конкурентный механизм действия;
- избирательность действия на н-холинорецепторы скелетных мышц;
- быстрое начало действия;
- кратковременный блок нервно-мышечной передачи (при однократном введении не более 15 мин);
- отсутствие потенцирования или кумуляции при повторном введении;
- отсутствие побочных эффектов;
- низкая токсичность;
- отсутствие физиологической и токсической активности метаболитов и их быстрое выведение из организма;
- наличие эффективных антагонистов;
- стойкость при хранении;
- рентабельность для промышленного производства.
Таблица 4
Современные миорелаксанты (1)
| Name | Высвобождение гистамина | Вагус | Ганглионарная стимуляция | Форма выпуска | Дозировка | Время развития блока | Продолжительностьдействия | Цена |
| Сукцинилхолин | Стим. | Стим. | 20 мг/мл | 1 мг/кг | 30 с | 5-10 мин | $0.36/200 мг | |
| d-тубокурарин | - | Блок. | 3 мг/мл | 0.5 мг/кг | 3 мин | 60-100 мин | $4.51/60 мг | |
| Метокурин | - | - | Блок. | 2 мг/мл | 0.3 мг/кг | 3 мин | 60-120 мин | $20.27/40 мг |
| Панкуроний | - | Блок. | - | 1 мг/мл | 0.1 мг/кг | 3 мин | 60-120 мин | $1.31/10 мг |
| Доксакурий | - | - | - | 1 мг/мл | 0.06 мг/кг | 4 мин | 90-150 мин | $13.49/5 мг |
| Векуроний | - | - | - | 10 мг | 0.1 мг/кг | 2 мин | 45-90 мин | $18.11/10 мг |
| Цисатракурий | - | - | - | 10 мг/мл | 0.5 мг/кг | 2 мин | 30-45 мин | $39.47/100 мг |
| Рокуроний | - | Блок. | - | 10 мг/мл | 1 мг/кг | 1 мин | 45-75 мин | $14.62/50 мг |
| Мивакурий | - | - | 20 мг/мл | 0.2 мг/кг | 1 мин | 15-20 мин | $8.05/100 мг |
Таблица 5
Современные миорелаксанты (2)
| Миорелаксант | Метаболизм | Главный путь элиминации | Начало действия | Длительность действия | Высвобождение гистамина | Блокада блуждающего нерва | Относительная мощность | Относительная стоимость |
| Тубокурарин | Незначительный | Почки | ++ | +++ | +++ | 0 | 1 | Низкая |
| Метокурин | Незначительный | Почки | ++ | +++ | ++ | 0 | 2 | Средняя |
| Атракурий | +++ | Незначительный | ++ | ++ | + | 0 | 1 | Высокая |
| Мивакурий | +++ | Незначительный | ++ | + | + | 0 | 2,5 | Средняя |
| Доксакурий | Незначительный | Почки | + | +++ | 0 | 0 | 12 | Высокая |
| Панкуроний | + | Почки | ++ | +++ | 0 | ++ | 5 | Низкая |
| Пипекуроний | + | Почки | ++ | +++ | 0 | 0 | 6 | Высокая |
| Векуроний | + | Желчь | ++ | ++ | 0 | 0 | 5 | Высокая |
| Рокуроний | Незначительный | Желчь | +++ | ++ | 0 | + | 1 | Высокая |
По данным литературы, наиболее используемыми недеполяризующими миорелаксантами в мире на сегодняшний день являются атракурий и цисатракурий, доксакурий, мивакурий, векуроний, и быстро набирающий популярность рокуроний. В нашей стране по-прежнему широко используются панкуроний (павулон) и пипекуроний (ардуан). В связи с этим более подробно остановимся на основных и побочных эффектах именно этих представителей класса недеполяризующих релаксантов.