Отримані результати використовуються в лекційному курсі, при проведенні практичних занять зі студентами V, VI курсів, інтернами − хірургами Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.
Особистий внесок здобувача. Автором сумісно з науковим керівником обрана тема дисертації, поставлена мета та завдання дослідження, визначені шляхи їх рішення, методи досліджень, критерії оцінки отриманих результатів.
Особисто автор провів патентний пошук та аналіз джерел літератури за темою. Самостійно зробив розробку теоретичних і практичних положень роботи; вивчив результати клінічного, лабораторного, ЧУЗД, ЕРХПГ, ЕУС досліджень; розробив діагностичний алгоритм обстеження хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом; розробив диференційований підхід до вибору методу хірургічного лікування цих хворих.
Дисертант проаналізував та узагальнив результати досліджень, провів статистичний аналіз матеріалу, сформував висновки та розробив практичні рекомендації.
За особистою участю дисертанта обстежено 94 (80%) та проліковано 85 (72%) хворих.
Результати дослідження викладені дисертантом у семи статтях, матеріалах наукових конференцій, доповідях. Внеском дисертанта в роботах, які опубліковані в співавторстві, є зібрання матеріалу клінічних спостережень, проведення статистичного обчислення, узагальнення результатів дослідження та підготовка до друку. Співавторство інших дослідників полягало в консультативній допомозі та участі в діагностично-лікувальному процесі.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені на першій науково-практичній конференції Головного військового клінічного госпіталю МО України “Ендоскопічна хірургія” (Київ, 1996), міжнародному симпозіумі “Диагностическая и лечебная эндоскопия” (Гурзуф, 1998), науково-практичній конференції “Нові технології в хірургії” (Київ, 2002), науковій конференції “Актуальні питання діагностичної й лікувальної ендоскопії” (Житомир, 2003), міжнародній науково-практичній школі-семінарі ультразвукової діагностики в гастроентерології (Судак, 2006), засіданні наукового товариства хірургів м. Києва та Київської області (2007).
Публікації. Основні результати дисертації висвітлені в 7 наукових роботах (одна самостійно, шість – зі співавторами), які опубліковані в наукових фахових журналах та періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України.
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 153 сторінках машинопису та складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 19 таблицями, 17 рисунками. Список використаної літератури налічує 363 бібліографічних джерела, з них 240 вітчизняних та країн СНД, 123 зарубіжних та займає 38 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладені результати обстеження і лікування 118 хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом. Серед них було 48 пацієнтів з гострим калькульозним холециститом та 70 − з хронічним. Контрольну групу склали хворі на гострий (50) та хронічний (50) калькульозний холецистит без холедохолітіазу. Хворі знаходились на стаціонарному лікуванні у відділенні ендоскопічної діагностики та хірургії клініки абдомінальної хірургії та гастроентерології Головного військового клінічного госпіталю МО України за період 2001 − 2006 років. З 118 хворих − 70 (59,2%) жінки, 48 (40,8%) − чоловіки. 80 (68,0%) хворих були віком понад 50 років.
У 88 (74,6%) пацієнтів при обстеженні були виявлені супровідні захворювання. Найчастіше діагностували захворювання серцево-судинної системи (52,6%).
Під час обстеження хворих застосовували анамнестичні, клінічні, лабораторні та спеціальні інструментальні методи дослідження.
Черезшкірне ультразвукове дослідження (ЧУЗД) жовчного міхура, жовчних проток, підшлункової залози та інших органів черевної порожнини проводили з використанням апарата Logia 5 Expert у 118 (100%) хворих.
Фіброезофагогастродуоденоскопію проводили дуоденоскопом фірми „Olympus GIF 20” у 118 (100%).
Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатикографія виконана у 80 (68,0%) хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, у 61 (51,7%) ця діагностична процедура доповнена ЕПСТ.
Ендоскопічна ультрасонографія виконана з використанням апарата фірми „Olympus -EV-M30”(ендосонограф, Японія) у 72 (61,0%) хворих.
Інтраопераційна холедохоскопія була виконана у 48 (40,6%) хворих, інтраопераційна холангіографія − у 9 (8,0%) під час двохетапного чи одноетапного видалення конкрементів загальної жовчної протоки (ЗЖП). Черездренажну холангіографію виконували у 38 (32,2%) пацієнтів після мініінвазивних хірургічних втручань із зовнішнім дренуванням ЗЖП.
Перелік оперативних втручань, виконаних у досліджуваних хворих, наведено у табл. 1.
Статистичний аналіз отриманих результатів проводили за допомогою t-критерію Стьюдента для незалежних вибірок (при порівнянні середніх значень між групами) і t- критерію Стьюдента для залежних вибірок (при порівнянні середніх значень однієї ознаки в групі); для непараметричних даних відповідно розрахували U-критерій Манна - Уїтні і критерій Вілкоксона, а також проводили chi2 (ч2) тест (при груповому порівнянні). Статистичний аналіз проводили за допомогою програми SPSS 13 for Windows. Розходження вважалися достовірними при Р<0,05.
Таблиця 1
Мініінвазивні хірургічні втручання у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом
| Мініінвазивні хірургічні втручання | Форма холециститу | Усього | ||||
| гострий | хронічний | |||||
| n | % | n | % | n | % | |
| 1. Двохетапні втручання | 61 | 51,7 | ||||
| А. ЕПСТ з наступною ЛХЕ | 30 | 62,5 | 19 | 27,1 | 49 | 41,6 |
| Б. ЛХЕ з післяопераційною ЕПСТ | 4 | 8,3 | 8 | 11,5 | 12 | 10,2 |
| 2. Одноетапні втручання | 55 | 46,6 | ||||
| А. ЛХЕ з видаленням конкрементів ЗЖП через міхурову протоку | 8 | 16,7 | 27 | 38,6 | 35 | 29,7 |
| Б. ЛХЕ з холедохолітотомією | 3 | 6,2 | 10 | 14,3 | 13 | 11,0 |
| В. ЛХЕ з інтраопераційною ЕПСТ | 2 | 4,2 | 5 | 7,1 | 7 | 5,9 |
| Разом | 47 | 97,9 | 69 | 98,6 | 116 | 98,3 |
Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз клінічних даних, результатів біохімічних досліджень крові дав змогу виявити найбільш значущі симптоми і показники для холедохолітіазу. Важливими клінічними ознаками ймовірності холедохолітіазу є при гострому та хронічному холециститі епізоди жовтяниці в анамнезі (25,0 і 22,9%), при госпіталізації − жовтяниця (66,6 і 30,0%), гострий холангіт (31,3 і 8,6%), гострий біліарний панкреатит (12,5 і 2,8%) відповідно.
Підвищення рівня загального білірубіну у 32 (66,6%) і 21 (30,0%), активності АлАТ у 15 (31,2%) і 9 (12,9%), АсАТ у 12 (25,0%) і 8 (11,4%), ЛФ у 13 (27,0%) і 10 (14,3%), амілази у 8 (16,6%) і 6 (8,6%) хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит відповідно, ускладнений холедохолітіазом, зумовлено наявністю жовтяниці, холангіту, панкреатиту. Ці показники можуть бути допоміжним тестом в діагностиці жовтяничної форми холедохолітіазу.
Проведені нами дослідження показали, що факторами підвищеної ймовірності холедохолітіазу при жовтяничній формі у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит є анамнестичні дані: епізоди жовтяниці, поєднання холециститу з панкреатитом, наявність холангіту; клінічні симптоми − жовтяниця, гострий холангіт, гострий біліарний панкреатит; лабораторні дані − підвищення показників білірубіну, АлАТ, ЛФ, амілази крові при госпіталізації.
У хворих з безжовтяничною формою холедохолітіазу ці показники були в межах норми, в зв’язку з чим особливого значення набувають спеціальні інструментальні методи дослідження.
Нами виявлено у 34 (28,8%) хворих за допомогою ЧУЗД пряму ехографічну ознаку протокових каменів, а у 84 (71,2%) − непрямі ознаки: розширення позапечінкових і внутрішньопечінкових жовчних проток у 64 (54,2%) хворих, ехогенні структури в їх просвіті без акустичної тіні в 9 (7,6%), розширення вірсунгової протоки підшлункової залози більше 4 мм у 6 (5,1%), збільшення голівки підшлункової залози у 5 (4,2%).
За даними ЧУЗД діаметр ЗЖП у хворих з холедохолітіазом коливався від 5 до 25 мм (в середньому 8,25±0,91 мм). При аналізі картини ЧУЗД 118 хворих встановлено, що в них ЗЖП візуалізувалася у 30 (25,4%), не візуалізувалася чи візуалізувалася фрагментарно у 43 (36,1%) та 45 (38,5%) відповідно.
Доведено, що частота виявлення конкрементів у ЗЖП, за даними ЧУЗД, збільшується відповідно до збільшення діаметра конкремента. Так, при діаметрі конкремента до 5 мм він виявляється у 14,7%, а при діаметрі 5-10 мм і більше 10 мм − у 23,4% і 54,0% відповідно.
Визначено, що частота виявлення конкрементів в ЗЖП за даними ЧУЗД збільшується відповідно збільшенню діаметра ЗЖП. Так, при хронічному калькульозному холециститі вона зростала від 14,3% при діаметрі ЗЖП до 6 мм, до 52,9% при діаметрі її більше 10 мм (ч2=6,26; Р=0,044). Така залежність спостерігалась і при гострому холециститі. Частота виявлення конкрементів в ЗЖП зростала від 18,2% при діаметрі її до 6 мм, до 50,0% при діаметрі більше 10 мм (ч2=7,05; Р=0,029).
Нами встановлено, що у пацієнтів з наявністю факторів підвищеної ймовірності холедохолітіазу, збільшенні діаметра чи відсутності візуалізації ЗЖП доцільно використовувати ЕРХПГ, ЕУС.
При виконанні ЕРХПГ катетеризація великого сосочка дванадцятипалої кишки (ВС ДПК) була успішною у 77 (96,2%) хворих із 80, а холедохолітіаз виявили у 73 (95,0%). Одночасне контрастування протоки підшлункової залози і біліарної системи відмічене у 45 (58,0%) пацієнтів, візуалізація тільки біліарної системи − у 32 (42,0%).