Місце віртуальної СКТ-цистоскопії в діагностичному алгоритмі раку сечового міхура (стр. 2 из 5)
Таблиця 1
Розподіл пацієнтів за нозологічними формами захворювань
| Нозологічна форма | Кількістьпацієнтів | % | |||
| Пухлини сечового міхура | 65 | 61,9 | |||
| Доброякісна гіперплазія передміхурової залози | 14 | 13,8 | |||
| Рак передміхурової залози | 5 | 4,5 | |||
| Уретероцеле | 1 | 0,9 | |||
| Променевий цистит | 6 | 5,4 | |||
| Інфікована кіста урахусу | 1 | 0,9 | |||
| Хронічний цистит | 4 | 3,6 | |||
| Рак шийки матки | 2 | 1,8 | |||
| Нейрогенний сечовий міхур | 2 | 1,8 | |||
| Фіброміома тіла матки | 2 | 1,8 | |||
| Рак прямої кишки | 1 | 0,9 | |||
| Пацієнти після ТУР простати чи сечового міхура | 2 | 1,8 | |||
| Позаорганні пухлини | 1 | 0,9 | |||
| Разом: | 106 | 100 |
Загальна кількість пухлин, ураховуючи мультифокальний ріст у 15 (23,1%) випадках, дорівнювала 110. Частіше зустрічались новоутворення Т1 та Т2 стадії (табл. 2).
Таблиця 2
Розподіл пухлин сечового міхура за Т стадією
| Ступінь інвазії | n | % |
| Та | 9 | 8,3 |
| Т1 | 46 | 41,8 |
| Т2 | 36 | 32,7 |
| Т3 | 14 | 12,7 |
| Т4 | 5 | 4,5 |
Розподіл пухлин за розміром демонструє таблиця 3.
Таблиця 3
Розміри виявлених пухлин сечового міхура
| Розмір, мм | n | % |
| 0-5 | 8 | 7,3 |
| 6-10 | 23 | 20,9 |
| 11-30 | 44 | 40,0 |
| Більш 30 | 35 | 31,8 |
Спіральна комп’ютерна томографія виконана на однозрізовому апараті SeleCT SP (Marconi). Після отримання скан-плану, здійснювали дослідження з використанням наступних технічних параметрів: товщина зрізу 3,3 мм; інкримент – 1,5 – 1,9 (перевагу віддавали більшим показникам); пітч – 1,5; 120 kV; 84 mAs. Вивчали аксіальні скани, проводили мультипланарну реконструкцію та інтралюмінальну інтерактивну навігацію. Останню здійснювали за допомогою комерційної програми Voyager. В основі програмного забезпечення для тривимірної реконструкції лежав алгоритм поверхневого відтворення.
Використовували три основних методики контрастування сечового міхура: внутрішньовенне введення 76% розчину меглюмінової солі діатризоатної кислоти - 4 (3,8%) пацієнти; ретроградне заповнення сечового міхура 10% розчином меглюмінової солі діатризоатної кислоти - 14 (13,2%) пацієнтів; заповнення порожнини сечового міхура повітрям - 88 (83,0%) пацієнтів. Остання методика модифікована до первинно подвійного контрастування: одночасно із повітрям в порожнину сечового міхура вводилося 2-3 мл 76% розчину меглюмінової солі діатризоатної кислоти.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Для визначення оптимального засобу контрастування порожнини сечового міхура здійснено оцінку трьох відомих варіантів:
· ретроградне введення кімнатного повітря;
· ретроградне введення 10% розчину меглюмінової солі діатризоатної кислоти;
· внутрішньовенне введення 76% розчину меглюмінової солі діатризоатної кислоти.
та оригінальної методики первинного подвійного контрастування.
Використання кімнатного повітря надало змогу отримати значний контрастний градієнт (940-970 НU) та оптимальне розтягнення сечового міхура у всіх 88 пацієнтів. Це забезпечило високу якість віртуального зображення в 100% випадках. Дана методика дозволила виявити 90 з 98 (91,8%) пухлин. Усі помилково-негативні результати були обумовлені новоутвореннями, локалізованими в проекції шийки або трикутника Льето. З них - 5 за максимальним розміром не перебільшували 5 мм, 3 - вдавалися у порожнину сечового міхура менш ніж на 5 мм та мали співвідношення висоти екзофітної частки з ширино основи (В/Ш) менше 0,2 ( так звані “сидячі” пухлини).
Завдяки створенню між трьома середовищами (порожнина сечового міхура – стінка сечового міхура – паравезікальна клітчатка) суттєвої контрастної різниці, ця методика дозволила більш чітко візуалізувати на двомірних зображеннях не лише екзофітну частку новоутворення, а й пухлинну інфільтрацію стінки міхура. Найсуттєвіші проблеми при застосуванні даного способу контрастування створювала залишкова сеча. В 69 (78,4%) випадках висота її стовпа була більше 3 мм. Мінімальний розмір об’ємного утворення, яке теоретично можливо виявити за допомогою ВЦ також становить 3 мм. Отже лише у 21,6% пацієнтів ми могли обмежитись скануванням в одній позиції без втрати чутливості метода. В решті спостережень за наявності залишкової сечі вдавалися до поліпозиційного обстеження. З метою зменшення променевого навантаження ми оптимізували відбір пацієнтів, що потребували поліпозиційного сканування, шляхом застосування методики первинного подвійного контрастування порожнини сечового міхура (введення разом з повітрям 2-3 мл 76% розчину меглюмінової солі діатризоатної кислоти). Зважаючи на невелику частоту виникнення ракових пухлин у передній стінці сечового міхура (в нашому дослідженні 7 (6,4%) випадків), сканування починали в положенні хворого лежачи на животі. Цей спосіб дозволив оцінити стан внутрішньої поверхні стінки під рівнем залишкової сечі на аксіальних сканах. У разі підозри на наявність пухлини виконували додаткове сканування у положенні хворого лежачі на спині.
Другим за частотою використання був спосіб контрастування за допомогою ретроградного введення 10% розчину меглюміновой солі діатризоатної кислоти (14 (13,2%) пацієнтів). Цей метод також забезпечував гарну якість віртуального зображення в усіх випадках. Помилково-негативні результати були відсутні. Для оцінки усієї поверхні було достатньо сканування в одній позиції. Але метод мав певні обмеження в детекції інфільтративних змін у стінці на двомірних зображеннях та супроводжувався формуванням специфічного артефакту через наявність повітряного пухирця на поверхні рідини. На віртуальних цистоскопічних зображеннях останній симулював об’ємне утворення в усіх 14 спостереженнях, і уникнути діагностичної помилки вдалося лише завдяки вивченню аксіальних сканів.
Найменша кількість досліджень виконана із контрастуванням сечового міхура після внутрішньовенного введення 76% розчину меглюмінової солі діатризоатної кислоти (4 (3,8%) пацієнти). Показаннями до застосування екскреторної методики були: стриктура уретри (2 випадки), відмова від катетеризації (1), необхідність одночасного обстеження нирок та сечоводів (1). У 3 спостереженнях отримані якісні віртуальні зображення внутрішньої поверхні сечового міхура, в одному випадку при порушенні функції нирок мінімальний рівень контрастного градієнту виявився недостатнім для побудови якісної віртуальної цистограми. Відсутність помилково-негативних результатів і відомих, притаманних цьому способу специфічних недоліків, в наших спостереженнях пояснюється, напевне, їх малим числом.
Запропоновано низку методичних прийомів, спрямованих на усунення перешкод інтерпретації зображень, які зумовлені типовими для віртуальної СКТ – цистоскопії артефактами.
Для уникнення артефакту, який виникає через наявність фрагменту катетера в ділянці його контакту зі стінкою органа, припиняли введення катетера одразу після проходження міхурово-уретрального сегмента.
Запобігти появі дихальних та рухових артефактів дозволили відмова від повної затримки дихання (поверхневе дихання) та адекватне заповнення сечового міхура (відсутність імперативних позивів).
Так звані “дірчасті” артефакти обумовлені потоншенням стінки сечового міхура в зоні контакту з черевною порожниною або товстою кишкою. Способу запобігти їх утворенню не існує, проте наявність цього типу артефактів свідчить про відсутність будь-яких інфільтративних змін в даній ділянці стінки сечового міхура.
Аналіз отриманих результатів продемонстрував, що при створенні між внутрішнім середовищем та слизовою оболонкою сечового міхура градієнту щільності понад 100 HU, спосіб штучного контрастування не впливає ані на якість зображення, ані на інформативність методу. Значущими чинниками були виявились лише ступінь наповнення (розправлення) органа та можливість дослідження всієї внутрішньої поверхні сечового міхура. Не менш важливим діагностичним аспектом є й отримання поряд із віртуальними цистоскопічними якісних аксіальних зображень. Додатковим критерієм є зручність інтерпретації двомірних зображень.
Таким чином, вибір способу контрастування повинен залежати від: характеру росту пухлини; фізіологічної ємкості сечового міхура; загального стану пацієнта; необхідності дослідження верхніх сечовивідних шляхів: стану функції нирок; прохідності уретри. Усі вищенаведені чинники передбачає запропонований алгоритм вибору способу штучного контрастування сечового міхура при віртуальній СКТ- цистоскопії (рис. 1).
Рис. 1. Алгоритм вибору способу контрастування порожнини сечового міхура при віртуальній СКТ- цистоскопії.
Вивчення віртуального СКТ-зображення внутрішньої поверхні сечового міхура продемонструвало його відмінність від традиційного вигляду при оптичній цистоскопії (неможливість передачі кольорових характеристик слизової оболонки та її дрібних структурних елементів). Насамперед це стосувалося оцінки анатомічних особливостей трикутника Льєто: незмінені вічка сечоводів були візуалізовані лише в 3 (2,8%) випадках, міжсечовідна складка - в 32 (30,2%) спостереженнях. Проте, віртуальна цистоскопія дозволяла виявляти післяопераційні зміни, трабекулярну перебудову стінки сечового міхура, здійснювати диференційну діагностику між переважною більшістю об’ємних утворень.