На підставі проведених досліджень виявлено ряд особливостей формування віртуальних СКТ-цистоскопічних зображень пухлин сечового міхура. Кальціфікати та ділянки некрозу на поверхні новоутворень, навіть досить великі, при віртуальній цистоскопії не візуалізувались в жодному зі спостережень.
Усі новоутворення з горбистою та рівною поверхнею мали аналогічний вигляд як при оптичній, так і при віртуальній цистоскопії. У той же час, ворсинчаста поверхня пухлини не знайшла свого відображення при віртуальному дослідженні. Усі новоутворення, що не перевищували за максимальним розміром 10 мм, були описані за даними віртуальної СКТ-цистоскопії як такі, що мають рівну поверхню (23 випадки). Більші пухлини, як правило, були горбистими (46 спостережень). Але за наявності коротких ворсин однієї довжини, поверхня новоутворення виглядала рівною (3 новоутворення).
При виявленні під час оптичної цистоскопії тонкої ніжки пухлини, остання в усіх випадках візуалізувалася і у віртуальному режимі. Більш того, сканування у двох положеннях (5 спостережень) дозволило диференціювати тонку основу навіть тоді, коли традиційне оптичне дослідження не надало такої інформації.
Можливість визначення границь основи пухлини залежала від характеру її росту та ступеня інвазії у стінку міхура. Найбільш значущим критерієм оцінки виявися коефіцієнт співвідношення висоти екзофітної частки до її ширини (табл. 4).
Таблиця 4
Залежність контуру основи від коефіцієнту висота/ширина
| Коефіцієнтвисота/ширина | не визначається | визначається | ||
| нечіткий | чіткій | ніжка | ||
| 0-0,2 | 16 | |||
| 0,21-0,29 | 4 | |||
| 0,3-0,39 | 4 | 4 | ||
| 0,4-1,0 | 62 | |||
| Більш 1,0 | 3 | 9 | ||
Узагальнені дані про вірні та помилкові результати віртуальної СКТ-візуалізації раку сечового міхура наведені в таблицях 5 і 6.
Таблиця 5
Результати ВЦ у візуалізації пухлин при раку сечового міхура
| Результати | Істинні | Помилкові | ||
| позитивні | негативні | позитивні | негативні | |
| Кількість пухлин | 102 | 35 | 6 | 8 |
Таблиця 6
Характеристика пухлин при раку сечового міхура не візуалізованих методом ВЦ
| Максимальний розмір (мм) | Висота | Локалізація | |||||
| до 5 | від 5 | до 5 | від 5 | шийка | трикутник | паратри-гональна | |
| Та | 5 | 0 | 5 | 0 | 2 | 1 | 2 |
| Т1 | 0 | 1 | 1 | 0 | 1 | ||
| Т2 | 0 | 2 | 2 | 0 | 1 | 1 | |
Найбільш значущими факторами, що вплинули на можливість виявлення пухлин, були їх розмір та локалізація. У 100% випадків діагностувалися лише ті новоутворення, які вдавалися у порожнину сечового міхура більше ніж на 5 мм. Коли максимальний розмір пухлин не перевищував 5 мм, візуалізувалися тільки такі, які локалізувалися поза зоною шийки чи трикутника Льєто. Аналогічні закономірності відмічені і при “сидячих” пухлинах. Серед 6-ти таких новоутворень було діагностовано лише 3. Ознаками, які надали можливість правильно інтерпретувати зображення, були горбиста поверхня (з окремими екзофітними осередками із співвідношенням висота/ширина > 0,2) та локалізація поза межами трикутника Льєто. Три інших пухлини з рівною поверхнею в проекції трикутника Льєто на віртуальних СКТ-цистоскопічних зображеннях не візуалізувалися.
Загальні показники діагностичної інформативності віртуальної СКТ-цистоскопії при раку сечового міхура наведені в таблиці 7.
Таблиця 7
Діагностична інформативність ВЦ при раку сечового міхура
| Показники інформативності | M±m , % |
| Чутливість | 92,4±2,52 |
| Специфічність | 85,3±3,37 |
| Точність | 90,7±2,76 |
| Рівень позитивної оцінки | 94,4±2,19 |
| Рівень негативної оцінки | 81,4±3,71 |
Отже, не зважаючи на певні переваги об`ємно-просторового уявлення про патологічні зміни у сечовому міхурі, чутливість, а особливо специфічність, методу виявились дещо низькими для детекції та диференційної діагностики пухлинних та непухлинних захворювань.
Віртуальна цистоскопія є похідною, тобто невід’ємною частиною спіральної комп’ютерної томографії. Отже діагностика патологічного процесу сечового міхура із застосуванням будь-яких трьох- або чотирьохвимірних реконструкцій при СКТ неповноцінна без аналізу позрізових зображень. Поєднання даних віртуальної цистоскопії та двовимірних зображень дозволило отримати чіткі диференційно-діагностичні критерії для більшості об’ємних утворень сечового міхура.
Так, уретероцеле безпомилково діагностували за допомогою визначення характерної щільності на аксіальних сканах (-4+5 НU для уретероцеле проти +15+40 НU для схожої по зовнішньому вигляду та розташуванню папілярної пухлини).
У разі наявності контакту із слизовою оболонкою згортки крові при віртуальної цистоскопії мала типову неправильну форму, а основа їх була або неоднорідною або непропорційно малою. Нефіксовані згортки змінювали локалізацію при поліпозіційному дослідженні.
Середня доля або внутрішньоміхуровий компонент простати у разі Ії доброякісної гіперплазії діагностували на підставі наступних критеріїв:
· супутні трабекулярні зміни в стінці сечового міхура;
· характерне симетричне розташування відразу за отвором уретри. З 110 пухлин сечового міхура жодна не мала аналогічної локалізації.
Диференційний діагноз інвазії злоякісного ураження простати у сечовий міхур проводили на основі збільшення розмірів залози на аксіальних сканах, та наявності асиметричного бугристого компоненту в зоні проекції простати при віртуальної цистоскопії.
Критерієм, що дозволяв виявити первину локалізацію онкологічного процесу (рак сечового міхура або рак сусідніх органів), був мінімальний внутрішньоміхуровий компонент при наявності масивного пухлинного конгломерату з сусіднього органу, що виявлялось за допомогою двовимірних зображень.
При поєднанні даних віртуальної цистоскопії з двомірними зображеннями показники діагностичної інформативності виявились вищими на 4 – 7%. Особливого значення набуло підвищення специфічності метода до 92,7% ( табл. 8).
З метою визначення місця віртуальної СКТ-цистоскопії в діагностичному алгоритмі раку сечового міхура проведено порівняльний аналіз можливостей візуалізації новоутворень віртуальним та традиційним оптичним методами.
Таблиця 8
Діагностична ефективність СКТ з етапом ВЦ при раку сечового міхура
| Показники інформативності | ВЦ, M±m , % | СКТ зетапом ВЦ, M±m , % |
| Чутливість | 92,4±2,52 | 95,5±1,97 |
| Специфічність | 85,3±3,37 | 92,7±2,48 |
| Точність | 90,7±2,76 | 94,7±2,13 |
| Рівень позитивної оцінки | 94,4±2,19 | 97,2±1,57 |
| Рівень негативної оцінки | 81,4±3,71 | 88,3±3,06 |
За допомогою оптичної цистоскопії у 61 пацієнта було виявлено 90 (84,9%) пухлин з 106. Усі не візуалізовані новоутворення були частиною мультифокального процесу. Причиною помилково-негативних результатів у 9 (56,3%) випадках була низька якість оптичного середовища, ще у 7 (43,7%) - особливості розташування новоутворень. Показники інформативності віртуальної цистоскопії виявились дещо кращими: 102 (92,7%) з 110. Але висновок про мультицентричний характер ураження зроблено лише у 5 випадках.
Описати характер росту новоутворення, його границі та просторову локалізацію вдавалося краще за допомогою віртуального дослідження. Лише у 2 (1,9%) із 102 випадків цьому заважали крупні згортки крові на поверхні пухлин. При оптичній цистоскопії тотожна характеристика була надана лише 66-ти (73,3%) з 90 візуалізованих пухлин. В 12 (50,0%) випадках причиною отримання обмеженої інформації була низька якість оптичного середовища; в 4 (16,7%) - локалізація в зоні шийки та за більш великою пухлиною; в 8 (33,3%) - великі розміри екзофітної частки новоутворення.
Причини помилково-негативних результатів булли різними для кожного з методів. Основним фактором, що впливав на чутливість віртуальної цистоскопії, був розмір новоутворення. Локалізація та характер росту мали значення лише для невеликих пухлин. В той же час, два останніх фактори мали суттєве значення при проведенні традиційної цистоскопії.
Основною перевагою оптичної цистоскопії над методами променевої діагностики прийнято вважати можливість планування об’єму трансуретральної резекції або біопсії екзофітної частки пухлини. Найважливішими характеристиками новоутворення, що визначають показання для малоінвазивного втручання є: розмір, ступінь інвазії у стінку, локалізація та співвідношення із вічками сечоводів.
За допомогою віртуальної цистоскопії в усіх спостереженнях точно визначені розмір та локалізація новоутворень. Отримане уявлення про анатомічні особливості трикутника Льєто та стан нижньої третини сечоводів (аксіальні скани) дозволив локалізувати пухлини відносно вічок сечоводів.. Зовнішній вигляд новоутворення (ВЦ) в поєднанні зі ступенем потовщення стінки на двовимірних зображеннях надавав інформацію про Т стадію, необхідну для планування ТУР.
За ствердженням переважної кількості фахівців (Б.Н. Матвеев, 2001; М.И. Коган, 2002) у діагностичному алгоритмі раку сечового міхура СКТ вважається доцільною для точного визначення стадії доказаного інвазивного злоякісного новоутворення.
Висновки
У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуального наукового завдання – підвищення ефективності діагностики раку сечового міхура шляхом застосування віртуальної СКТ-цистоскопії.