Підгрупу 2–А склали хворі з двобічними множинними АА ВСА та СМА. З 76 (26,1%) хворих транскраніальним методом оперовані 64 (84,2%). 23 (30,3%) хворим аневризми одного каротидного басейну та ВСА з протилежної сторони виключені з одного доступу. В одному випадку у хворого з дзеркальними аневризмами біфуркації ВСА (ділянки А1-М1) виконувалась біфронтальна трепанація черепа. У 17 (22,4%) хворих виконувались трепанації в лобно-скроневих ділянках і кліпування аневризм в два етапи. Першим етапом завжди виключалась аневризма, яка була причиною крововиливу та аневризми з безсимптомним перебігом на тій же стороні. Через 5 днів – 2 місяці виконувалась операція на протилежній стороні. Виключення аневризм тільки з однієї сторони проведено у 24 (31,6%) хворих, другий етап не проводився через неявку пацієнтів на операцію. У 6 (7,9%) хворих цієї групи проведено виключення аневризм ендоваскулярним методом та у 4 (5,2%) – комбіноване хірургічне лікування. В даній групі не оперовані двоє (2,6%) хворих.
В підгрупу 2–Б ввійшли хворі з двобічними АА ВСА, СМА в поєднанні з аневризмами ПМА-ПСА та перикальозної артерії. У 13 (4,8%) хворих діагностовано 37 аневризм. Всім пацієнтам цієї групи проводилося виключення АА транскраніальним методом. Для виключення аневризм використовувався птеріональний доступ, при якому трепанаційний отвір на стороні аневризми ПМА-ПСА або перикальозної артерії розширявся до середньої лінії. Одномоментне виключення аневризм одного каротидного басейну та ВСА з протилежної сторони здійснено у 6 (46,1%) хворих. Оперативні втручання в два етапи проведені у 4 (30,8%) хворих. Операція тільки на стороні аневризми, яка спричинила крововилив, здійснена у 3 (23,1%) пацієнтів.
В третій групі (21–7,2% хворих) транскраніальні операції виконані 9 (42,9%) пацієнтам. Проведено кліпування однієї АА у 5, двох – у 3, трьох – у 1 хворого. У 7 (33,3%) пацієнтів цієї групи виконані ендоваскулярні операції і у 3 (14,3%) застосовано комбінований метод хірургічного лікування. В даній групі не оперовані двоє (9,5%) хворих.
В більшості множинних АА (438–74,4%) було проведено кліпування шийки. При гігантських та великих АА (31 аневризма – 5,3%) кліпувалася шийка і, по можливості, видалялося тіло. У випадках, коли після накладання кліпси на аневризму візуально відмічалося незначне заповнення кров’ю пришиїчної ділянки, проводилось її укріплення за допомогою скроневого м’язу (41–7,0%). Укріплення стінок аневризм скроневим м’язом і хірургічною марлею без кліпування виконувалося при фузіформних аневризмах та при АА малих розмірів з широкою шийкою і коротким тілом, які мали безсимптомний перебіг (39 – 6,6%).
Отже, виключити всі наявні аневризми транскраніальним методом вдалося у 203 (72,0%) хворих. Одноетапно всі аневризми виключені у 166 пацієнтів, в два етапи – у 37. Кліпування тільки аневризми, яка була причиною геморагії, проведено у 49 хворих. Всього транскраніальним методом виключено 538 (83,4%) аневризм.
Ендоваскулярним методом були оперовані (19 – 6,7% хворих) з важкодоступними та складними для транскраніальних операцій АА (кавернозного відділу ВСА, параклиноїдної локалізації, деякі аневризми супраклиноїдної ділянки ВСА, ВББ), хворі з вираженою супутньою соматичною патологією.У них виявлено 41 аневризму, з яких ендоваскулярно виключено 27 (65,9%). В першу чергу проводилося виключення аневризм, які були причинами геморагій або тих, які своїми великими розмірами викликали розвиток вогнищевих неврологічних симптомів (зорові порушення, парези окорухових нервів) та стійкі цефалгії. У чотирьох хворих проведено виключення двох АА одноетапно, ще у чотирьох – ендоваскулярні операції здійснювалися в два етапи. У 11 хворих проведено виключення однієї аневризми. У 14 випадках АА виключали за допомогою балон-катетерів і у 5 – спіралями, що відділяються.
Комбіноване хірургічне лікування множинних АА застосовано у 11 (3,9%) хворих. У цих пацієнтів сумарно виявлено 24 аневризми (21 – у каротидному та 3 – у ВББ). Ендоваскулярні втручання виконувалися при симптомних АА в якості першого етапу лікування в 9 спостереженнях. Другим етапом проводилося мікрохірургічне виключення інших діагностованих аневризм. В одному випадку першим етапом проведено кліпування АА СМА справа, яка була причиною крововиливу, другим етапом – ендоваскулярне виключення з кровоплину аневризми інфраклиноїдної ділянки ВСА зліва за допомогою балон-катетера. Ще в одного хворого першим етапом виконано накладання ЕІКМА зліва, а потім ендоваскулярним методом проведено деконструктивне виключення двох АА лівої ВСА. У 6 хворих при ендоваскулярних операціях аневризми виключалися за допомогою спіралей, що відділяються, у 5 – використовувались балон-катетери. У всіх 11 пацієнтів за допомогою комбінованого методу хірургічного лікування з кровоплину виключено всі 24 АА.
Із показників, які впливали на результат хірургічного лікування нами виділялися: тяжкість стану хворого, терміни проведення оперативного втручання після розриву АА.
Отримані результати операцій оцінювались за шкалою наслідків Глазго (KassellN. etal., 1991): добрі, задовільні, незадовільні, смерть.
Добрий та задовільний результати з повною відсутністю або незначним неврологічним дефектом досягнуто у 84,4% прооперованих хворих; незадовільний – у 5,0% при значній інвалідизації з наявністю геміпарезів, афатичних та інших порушень. Післяопераційна летальність (1997–2006 роки) склала 10,6%. Збільшення післяопераційної летальності прослідковується в залежності від поглиблення тяжкості стану хворого (за шкалою Н-Н): І ступінь – 2,1%, ІІ – 5,2%, ІІІ – 8,9%, IV – 29%, V – 77,8%. При аналізі післяопераційної летальності за період з 1997 по 2006 роки, нами відмічено зменшення її в останні роки (з 2003 року) (табл. 5). Отримані дані свідчать, що на тлі збільшення з кожним роком виявлення кількості хворих з множинними АА головного мозку післяопераційна летальність знижується, що пояснюється удосконаленням інструментального оснащення, застосуванням сучасних методик хірургічного лікування та набутому з роками досвіду оперування таких хворих.
Таблиця 5
Післяопераційна летальність у хворих з множинними аневризмами
| Рік | 1997 | 1998 | 1999 | 2000 | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | Всього |
| МножинніАА,% | 710,6 | 1415,7 | 11 8,4 | 1811,7 | 2313,5 | 2517,2 | 3018,2 | 5524,2 | 6222,8 | 4616,4 | 29117,1 |
| Після-операційна летальність,% | 114,3 | 321,4 | 218,2 | 316,7 | 417,4 | 416,0 | 26,6 | 47,3 | 46,5 | 36,5 | 3010,6 |
Прослідковані результати хірургічного лікування хворих з множинними АА в залежності від терміну після перенесеного крововиливу. У пацієнтів, оперованих протягом перших 3-х діб та з 4 дня до 2-х тижнів після перенесеного крововиливу добрий результат спостерігався відповідно у 60,0% і 69,9%, задовільний – у 18,3% і 12,6%, незадовільний – у 5,0% і 4,9%. Післяопераційна летальність в дані терміни була найбільша і склала відповідно 16,7% та 12,6%.
Причинами смерті у хворих, оперованих в гострому періоді крововиливу, були як церебральні (набряк, деформація і дислокація стовбурових відділів головного мозку, крововилив у стовбур мозку), так і соматичні розлади (гостра серцево-легенева недостатність, інфаркт міокарда, тромбоз легеневої артерії, двобічна пневмонія, плевропневмонія, що ускладнилась серозно-фібринозним перикардитом, асцит-перитоніт на фоні прогресуючої серцево-легеневої недостатності).
У хворих, яким виключення аневризм проводилося в більш віддалені терміни після ГПМК, отримані наступні результати: добрий – у 85,0% випадків, задовільний – у 9,0%, незадовільний – у 3,0%, післяопераційна летальність склала 3,0%. Але проведення операцій у віддалені терміни після розриву АА становить більшу загрозу в зв’язку з ризиком виникнення повторних їх розривів, які значно погіршують стан хворих або стають фатальними для життя.
З метою оцінки ефективності хірургічного лікування хворих з множинними АА головного мозку проводилися повторні ангіографічні обстеження для контролю за виключеними з кровоплину аневризмами та спостереження за АА, які на операції були лише укріплені. При відносно задовільному стані після хірургічного втручання у 29 (10,2%) хворих контрольне обстеження виконано на 8–10 добу. Через 6 місяців після транскраніальних операцій контрольна ангіографія проведена у 135 пацієнтів (47,7%). У всіх випадках (143–56,7%) після транскраніальних операцій, де проводилася контрольна ангіографія, відмічалося повне виключення аневризм з кровоплину. А після операцій укріплення стінок фузіформних аневризм скроневим м’язом та хірургічною марлею контрольна ангіографія виявила зменшення їх розмірів у 5 хворих, у 16 – розміри не збільшилися.
При ендоваскулярних операціях контрольне ангіографічне обстеження проводилося відразу після проведеного оперативного втручання у всіх спостереженнях (30 хворих – 10,6%). При проведенні контрольної ангіографії після ендоваскулярних операцій спостерігалося повне виключення 28 аневризм, в 11 випадках аневризми частково заповнювалися. Незначне пришиїчне контрастування АА відмічалося в 10 аневризмах, у однієї хворої на контрольній АГ виявлено компактування спіралей до дна аневризми, тому їй проведена повторна ендоваскулярна операція. Повторних розривів АА після ендоваскулярних оперативних втручань не спостерігалося.
Всі 135 хворих, яким проводилася контрольна ангіографія у віддаленні терміни після операції, перебували у задовільному стані. Повторних крововиливів ні в одному випадку не було.