Модели и алгоритмы периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных калькулезным холециститом (стр. 4 из 6)
Результаты сравнительного изучения диагностической ценности различных методов лучевой визуализации желчных протоков в группе высокого риска холедохолитиаза (таблица 3, рис.2) показали, что наибольшей чувствительностью обладали ЭРХПГ и ИОХГ, а диагностическая ценность трансабдоминального УЗИ была наименьшей.
Таблица 3.
Диагностическая ценность различных методов лучевой диагностики у пациентов с высоким риском холедохолитиаза
| Диагностический критерий | ТУЗИ(95%ДИ) N=26 | ЭРХПГ(95%ДИ) | ИОУЗИ(95%ДИ) | ИОХГ(95%ДИ) |
| N=21 | N=7 | N=6 | ||
| Чувствительность,% | 36.4 (15.2, 64.6) | 94.4 (74.2, 99.0) | 66.7 (20.8, 93.9) | 100 (43.9, 100) |
| Специфичность,% | 80 (37.6, 96.4) | 75 (30.1, 95.4) | 100(51.0, 100) | 100 (43.9, 100) |
| ОППР | 1.8 (0.10 - 30.4) | 3.8(0.53 - 27) | Нет ЛП | Нет ЛП |
| ОПОР | 0.79 (0.53 - 1.2) | 0.07(0.008 - 0.65) | 0.3 (0.05 - 2.4) | 0 |
| ОШДТ | 2.28 (0.18 - 28.2) | 51 (2.4 - 1057) | Нет ОППР | Нет ОППР |
| Точность,% | 50 (28, 72¹) | 90.9(72.2, 97.5) | 85.7 (48.7, 97.4) | 100(60.9, 100) |
Рис.2. ROC-анализ диагностической ценности различных методов лучевой диагностики в группе с высоким риском холедохолитиаза
В этой группе больных был отмечен наивысший терапевтический индекс инвазивных методов диагностики, который для ЭРХПГ составил 95,2%, а для интраоперационных методов - 75,9%. Полученные данные подтверждают обоснованность наметившейся в последние годы тенденции использования метода ЭРХПГ для диагностики холедохолитиаза только в тех случаях, когда предполагается одновременная эндоскопическая коррекция этого осложнения (U. T. Hopt, 2006).
В главе 4 приведен сравнительный анализ альтернативных моделей диагностического поиска и разработка алгоритмов периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных калькулезным холециститом
Прогностическая ценность диагностической модели (апостериорная вероятность) объединяет интегральные показатели диагностической ценности (чувствительности, специфичности) применяемых тестов и априорной вероятности (распространенности) заболевания. Прогностическая ценность как положительного, так и отрицательного результатов обеих моделей диагностического поиска (ЭРХПГ-ориентированная модель - 1 группа больных; и ИОУЗИ / ИОХГ-ориентированная модель - 2 группа больных) в нашем исследовании была достаточно высока, а различия между протоколами статистически недостоверны. (Таблица 4).
Таблица 4.
Сравнительный анализ прогностической ценности двух альтернативных моделей диагностического поиска у больных ЖКБ
| Показатель | ЭРХПГ-ориентированная модель ДП n=167 | ИОУЗИ / ИОХГ - ориентированная модель ДП n=103 | Хи-квадрат | Р |
| Прогностическая ценность положительного результата (95%ДИ) | 92% (75.03% - 97.78%) | 82,4% (58.9% - 93.8%) | 0,9 | 0,3 |
| Прогностическая ценность отрицательного результата (95% ДИ) | 97,9% (93.97% - 99.28%) | 96,6% (90,5% - 98.8%) | 0,4 | 0,68 |
При сравнительном анализе продолжительности среднего пребывания пациентов в стационаре, предоперационного и ближайшего послеоперационного периодов (таблица 6) установлено, что продолжительность предоперационного обследования в первой группе больных была достоверно выше, чем во второй группе, что связано с большими затратами времени как на проведение самих эндоскопических мероприятий, так и на коррекцию вызванных ими функциональных нарушений и осложнений. Этот показатель особенно важен при подготовке к операции пациентов с острым калькулезным холециститом, поскольку по данным проведенных исследований (в том числе и в нашей клинике) увеличение продолжительности предоперационного периода в этой группе больных усложняет операцию и ухудшает результаты лечения.
Таблица 5.
Показатели продолжительности среднего пребывания пациентов в стационаре, предоперационного и ближайшего послеоперационного периодов при различных диагностических протоколах у больных с калькулезным холециститом
| Показатель | 1 группа (ЭРХПГ-ориентированная модель ДП) n=167 | 2 группа (ИОУЗИ / ИОХГ - ориентированная модель ДП) n=103 | Р |
| Предоперационный период, дни, М±SD* | 5,9±3,4 | 2,3±1,6 | <0,001 |
| Послеоперационный период, дни, М±SD | 5,2±4,1 | 6,8±5,4 | <0,05 |
| Общая продолжительность пребывания в стационаре, дней, М±SD | 11,1±6,3 | 9,2±5,2 | <0,05 |
*M - среднее значение; SD-среднеквадратичное отклонение
Продолжительность послеоперационного периода была больше во второй группе за счет более частого дренирования холедоха для уточняющей диагностики и с лечебной целью. Несмотря на это, общая продолжительность пребывания в стационаре в группе пациентов с преимущественно интраоперационным обследованием желчевыводящих путей была достоверно меньше, чем в группе с расширенными показаниями к ЭРХПГ. Число осложнений, связанных с инвазивной диагностикой, в первой группе достоверно превышало число осложнений во второй группе (6,5% и 1,9%, χ²= 3,0, отношение шансов 3,6; р<0,05).
На основе полученных нами данных о диагностической ценности и безопасности отдельных диагностических методов у больных калькулезным холециститом, разработанных показаний и противопоказаний к их применению с учетом стратификации рисков холедохолитиаза, а также выявленных положительных сторон и недостатков различных моделей диагностического поиска, мы разработали универсальные алгоритмы периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у пациентов, имеющих конкременты в желчном пузыре.
При хроническом холецистите (рис 3) на дооперационном этапе пациенты проходят полное клинико-лабораторное обследование, а также стандартное трансабдоминальное УЗИ (ТУЗИ) органов брюшной полости. На основании результатов обследования по шкале риска холедохолитиаза (ШРХ) пациента условно относят к одной из групп риска: низкого, среднего или высокого.
Рис.3. Алгоритм периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у пациентов с хроническим калькулезным холециститом.
Если вероятность наличия конкрементов в общем желчном протоке у пациента невелика, в большинстве случаев дополнительной лучевой визуализации протоков не требуется и ему производят операцию (предпочтительно лапароскопическую холецистэктомию) без интраоперационного лучевого обследования. Исключение составляют те немногочисленные случаи, когда при ТУЗИ обнаруживают признаки холедохолитиаза. В условиях априорно низкой распространенности холедохолитиаза в данной группе пациентов, прогностическая ценность положительного результата невысока (Р. Флетчер с соавт., 1998)), однако этот результат нуждается в уточнении. С этой целью желательно провести магниторезонансную холангиопанкреатографию (МРТХГ) или эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ); или (во время операции) интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) или холангиографию (ИОХГ) с дальнейшим протоколом, как в группе среднего риска холедохолитиаза (см. ниже).
У пациентов со средним риском холедохолитиаза оптимальным соотношением диагностической ценности и безопасности обладают методы интраоперационной лучевой диагностики (ИОУЗИ и ИОХГ, см. главу 3). При выявлении референсных признаков холедохолитиаза дальнейшая лечебно-диагностическая тактика зависит от размеров конкрементов. При мелких (<5мм) камнях в холедохе возможна как одномоментная коррекция холедохолитиаза во время холецистэктомии (при наличии такой возможности в клинике и соответствующей квалификации операционной бригады) или оставление дренажа в общем желчном протоке (ОЖП) для проведения послеоперационной фистулохолангиографии (ПОФХГ) и последующих лечебных мероприятий. Наличие крупных конкрементов требует одномоментной интраоперационной коррекции лапароскопическим или открытым способом. Если при интраоперационной диагностике конкрементов не выявлено, то обращают внимание на наличие признаков внепеченочного холестаза (внутрипротоковой гипертензии, замедленной эвакуации в ДПК, мелких примесей и включений в содержимом протока и др.) Если эти признаки имеются, то по окончании холецистэктомии через культю пузырного протока в холедох устанавливается катетер, через который в послеоперационном периоде производится полипозиционная фистулохолангиография, при которой уточняются причины билиарной гипертензии и проводятся соответствующие лечебные мероприятия. При отсутствии интраоперационных признаков холестаза выполняют обычную лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ).
При высокой вероятности холедохолитиаза диагностическим методом выбора является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ); во-первых, в силу высокой диагностической ценности (см. главу 3); во-вторых, из-за высокого терапевтического индекса (большинству пациентов можно одномоментно провести лечебные мероприятия); и, в-третьих, ввиду необходимости еще до операции исключить другие причины холедохоэктазии и гипербилирубинемии (например, опухолевые). Если при ЭРХПГ патологии в протоках не обнаруживается, пациенту выполняется стандартная холецистэктомия. Если подтверждается наличие конкрементов и других изменений, проводится соответствующее эндоскопическое лечение.