Вместе с тем, наиболее злокачественная из опухолей бронхов, гистогенетически, по всей вероятности также связанная с нейроэндокринными клетками, безоговорочно называется в литературе мелколеточным или овсяноклеточным раком, то есть эпителиальной опухолью. Здесь есть известное противоречие, которое следует учитывать.
В патологических условиях многорядный эпителий слизистой оболочки бронхов, имеющий энтодермальное происхождение, способен метаплазироваться в многослойный плоский эпителий эктодермального типа. Это наблюдается, например, при длительном течении гнойного бронхита, связанного с хронической обструктивной болезнью легких, бронхоэктазиями, хроническим абсцессом легкого. Вероятно, такая метаплазия происходит и в условиях канцерогенеза, в результате чего более половины елучаев рак бронхов имеет эпидермоидное строение иногда даже с элементами ороговения, характерного для кожного эпителия, что, на первый взгляд, может вызвать удивление. Из эпителия бронхиальных желез в большинстве случаев развивается аденокарцинома, хотя в литературе есть указания на то, что и из этого железистого эпителия могут развиваться различные формы рака вплоть до эпидермоидного.
Не вполне выяснен гистогенез относительно редко встречающегося бронхиолоальвеолярного рака. Одни авторы считают, что исходным местом возникновения этого рака являются самые мелкие воздухоносные пути, из которых высокодифференцированные часто слизеобразующие раковые клетки распространяются в дистальном направлении и выстилают альвеолы, как бы замещая собой альвеолоциты.
Другие полагают, что эта опухоль происходит из выстилки альвеол, в частности из альвеолоцитов II типа, в норме продуцирующих сурфактант. В таких опухолях видны выстланные эпителием кистоподобные (соответствующие альвеолам) и трубчатые структуры, содержащие слизь, что дало право некоторым морфологам отнести бронхиолоальвеолярный рак к категории аденокарцином и с чем трудно безоговорочно согласиться, поскольку в терминальных отделах бронхиального дерева железы почти не встречаются.
Предложено множество патоморфологических классификаций рака легкого, как правило, утверждавшиеся различными, в том числе и международными съездами, комитетами, организациями. В настоящее время большинство онкологов пришли к выводу о том, что фундаментальное клинико-прогностическое значение имеет выделение в классификации наиболее неблагоприятной и требующей особой лечебной тактики мелкоклеточной (овсяноклеточной) формы рака (гистогенез и название этой опухоли обсуждались выше). Остальные формы бронхогенного рака получили, на первый взгляд, неудобное, но уже прочно укоренившееся в западной литературе групповое название «немелкоклеточный рак» (nonsmallcellcarcinoma). В группу немелкоклеточного рака входят самые разнообразные в морфологическом отношении формы рака, в том числе в большей или меньшей степени дифференцированные. Результаты лечения больных с опухолями этой группы нельзя считать одинаковыми, однако нельзя сказать, что патогистологическое строение новообразования являлось в данном случае решающим фактором в определении онкологической тактики и прогноза.
По данным большинства статистик немелкоклеточный рак наблюдается у 75-80%, а мелкоклеточный — у 20-25% больных раком легкого.
Среди немелкоклеточных форм рака выделяют следующие формы.
A. Плоскоклеточный, или эпидермоидный рак, составляющий приблизительно половину всех случаев бронхогенного рака и до 2/3 случаев немелкоклеточного рака. Встречается в двух формах: с ороговением (более дифференцированная форма) и без ороговения. Опухоль четко зависима от экзогенного фактора (курения). Наблюдается чаще в более крупных бронхах, но нередко встречается и на периферии бронхиального дерева.
Б. Аденокарцинома представляет собой новообразование аденоматозного строения, чаще всего развивающееся в мелких бронхах (центрально расположенные формы редки). Частота этой формы по отношению ко всем бронхиальным ракам колеблется по данным литературы от 8 до 15%. Опухоль в меньшей степени, чем другие формы, зависит от курения и чаще встречается у женщин. В отличие от других форм, наблюдается метастазирование аденокарциномы бронха в легочную ткань («отсевы» в непосредственной близости от первичного узла, а также в другие доли и контралатеральное легкое. Возможно, это связано со способностью аденоарциномы к диссеминации бронхогенно-аспирационным путем.
B. Бронхиолоалъвеолярный рак. Некоторые вопросы, связанные с этой формой рака, включаемой в ряде классификации в группу аденокарцином, обсуждались выше. Опухоль, растущая из самых дистальных отделов бронхиального дерева, нередко бывает мультицентричной, причем рентгенологически и даже макроскопически часто не имеет четких границ и напоминает пневмонический инфильтрат. Встречается относительно редко (менее 3-5%).
Г.Менее дифференцированные формы немелкоклеточного рака крупноклеточный, светлоклеточный полиморфноклеточпый, гнгантоклеточный и др. Встречаются относительно редко как на периферии, так и в проксимальных частях бронхиального дерева. Несмотря на высокую злокачественность, по прогнозу они все же качественно отличаются в лучшую сторону от мелкоклеточного рака.
Д.Аденокистозный рак (цилиндрома). Встречается почти исключительно в трахее, где является самой частой злокачественной опухолью, реже в главных бронхах. Аденокистозный рак отличается высокой степенью дифференцировки и медленным, хотя и инфильтрирующим ростом. Метастазирует редко и поздно, благодаря чему эта форма в прошлом относилась к доброкачественным или условно доброкачественным новообразованиям.
Е.Карциноид (бронха, трахеи), как уже упоминалось, относится к группе так называемых апудом, рассматривавшихся как опухоли, пограничные между доброкачественными и злокачественными. В классификации рака легкого стал включаться относительно недавно, но с достаточным основанием. Растет преимущественно экзофитно, чаще в крупных бронхах и трахее, где занимает второе место после цилиндромы. По степени дифференцированности (и злокачественности) карциноиды подразделяются на четыре типа. Наименее дифференцированный четвертый тип карциноида морфологически напоминает мелкоклеточный рак, хотя по степени злокачественности все же резко отличается от него. Подавляющее большинство карциноидов бронхов растет медленно и поздно метастазирует. При обширном метастазировании возможен крайне редко встречающийся карциноидный синдром, связанный с биологической активностью клеток апудом (см. ниже).
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М.И., Чистова М.А. Опухоли, М: Медицина, 2003г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.
3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Диагностика и лечение рака, М.: Медицина, 2002г.