Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових робіт, з них 4 статті у періодичних фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 6 тез доповідей на наукових конгресах і конференціях.
Структура та обсяг дисертації. Дисертацією є рукопис, викладений на 170 сторінках друкованого тексту, складається зі вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення їх результатів, висновків та списку літератури з 214 джерел (105 – країни СНД, 109 – зарубіжних), роботу ілюстровано 4 макро- та 47 мікрофотографіями, 12 таблицями, 2 діаграмами та 2 схемами.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. В основу виконаної роботи покладено матеріал дослідження 76 клінічних випадків, які для більш достовірної оцінки змін будови кишки при атрезіях було розділено на дві групи – основну та групу порівняння.
Матеріал дослідження. В основній групі (n=66) досліджували фрагменти кишки 50 новонароджених, оперованих у відділенні хірургії новонароджених Української дитячої спеціалізованої клінічної лікарні “Охматдит” з приводу атрезій кишки за період 2000-2005 рр. (38 новонароджених чоловічої статі, 12 новонароджених жіночої статі, віком від 3 до 10 днів, середній вік 6±1,4 дня). Хворим виконувалася резекція атретичної ділянки кишки разом з функціонально неспроможними преатретичним та постатретичним сегментами (50 випадків). У разі післяопераційної летальності дослідженню підлягали ділянки анастомозів (16 випадків з наведених п’ятидесяти). Таким чином, досліджувався операційний матеріал (резектовані сегменти кишки) та секційний матеріал – ділянки анастомозів у випадках їх неспроможності. Загалом післяопераційна летальність складала 32%, що співвідноситься з даними літератури.
В групу порівняння (n=26) були включені фрагменти кишки новонароджених, що померли від причин, не пов’язаних з патологією шлунково-кишкового тракту, та досліджувалися в Централізованому патологоанатомічному дитячому відділенні м. Києва за період 2000-2004 рр. (14 новонароджених чоловічої статі, 12 новонароджених жіночої статі, віком від 2 до 30 днів, середній вік 11±1,8 днів). Так як від кожного померлого новонародженого забирався лише один фрагмент одного певного відділу кишки, кількість об’єктів дослідження співпала з кількістю клінічних випадків. Були досліджені фрагменти дванадцятипалої, порожньої, клубової та ободової кишок.
Методи дослідження.З макроскопічних методів дослідження використовували опис макропрепарату при дослідженні неозброєним оком, а також за допомогою бінокулярної лупи.
Для мікроскопічних методів дослідження виготовлялися гістологічні зрізи на санному мікротомі МС-2 та заморожуючому мікротомі МЗ-2. Для світлової мікроскопії та мікрофотографії препаратів були використані мікроскопи Axioskop фірми “Carl Zeiss Jena”. Проводилося дослідження мікропрепаратів, забарвлених гематоксиліном та еозином, а також за методикою Ван-Гізон із забарвленням гематоксиліном та пікрофуксином. З використанням спеціальних методик виявляли нервові елементи та кровоносні судини досліджуваних фрагментів, а також нервово-судинні взаємовідношення у них. Досліджували препарати, забарвлені метиленовим синім за методикою Ніссля для виявлення тіл нейронів за хроматофільною субстанцією Ніссля, а також з використанням імпрегнації нітратом срібла для виявлення тіл нейронів, їх відростків та нервових закінчень, а також кінцевих апаратів (методика Більшовського-Грос) та виявлення гемомікро-циркуляторного русла і нейровазальних взаємовідношень (методика Рассказової-Купріянова).
З використанням гістохімічних методик виявляли наявність кислих глікозаміногліканів за реакцією метахромазії з толуїдиновим синім при рН=5,0, а також за допомогою ШИК-реакції за Макманусом з реактивом Шиффа та йодною кислотою. Якісне виявлення нуклеїнових кислот було проведено за допомогою реакції Фельгена з реактивом Шиффа (фуксин-сірчиста кислота) для виявлення ДНК та реакції Браше з метиленовим зеленим та піроніном для виявлення РНК. Для контролю реакцій використовувалася рибонуклеаза. Виявлення активності АТФ-ази проводилося за методикою Вахштейна-Мейзеля з ацетатом свинцю. Активність ферменту виявлялась у накопиченні осаду сульфіду свинцю. Для визначення кислої та лужної фосфатаз проводилася реакція Гоморі з нітратом свинцю, внаслідок чого утворювався осад сульфіду свинцю, що виявляв активність ферменту. Виявлення активності ацетилхолінестерази було проведене за методикою Келле-Гоморі з ацетилхолінйодидом. Активність ферменту виявлялась у накопиченні осаду сульфіду міді (Д.С. Саркисов, 1995).
Морфометричне дослідження мікропрепаратів проводилося з використанням високочутливої відеокамери з комп’ютерною системою цифрового аналізу та обробки зображень Hitachi SK-214XAI на персональному комп’ютері LG LS50, процесор Intel Celeron M 1,7 GHz, операційна система Microsoft Windows XP Home Edition. При виконанні досліджень дотримувались рекомендацій Г.Г. Автандилова (1990).Досліджували товщину шарів стінки кишки, показники стану слизової оболонки кишки (висота та товщина ворсинок, глибина крипт, висота епітеліоцитів, ядерно-цитоплазматичне відношення в них), показники стану кровоносних судин кишки (діаметр судин, товщина ендотелію, розміри ендотеліоцитів, товщина м’язової оболонки, зовнішній та внутрішній індекси Карногана, індекс Вогенворта), показники стану нервових елементів кишки (розміри та кількість нейронів в полі зору, розміри та площа гангліїв), а також показники нервово-судинних взаємовідношень в стінці кишки (кількість судин ганглія, діаметри артеріол, капілярів та венул, ємність судинного русла ганглія).
Статистична обробка результатів дослідження та їх графічне відтворення були виконані з використанням прикладних статистичних пакетів Statistica 5.11 та Statgraphics 4.0, а також програм Microsoft Word XP та Microsoft Excel XP у відповідності з вимогами до наукових робіт. При статистичній обробці результатів дослідження розраховувались: середня арифметична величина згрупованого ряду (М), середня похибка середньої арифметичної (m). При оцінці суттєвості різниці між середніми та відносними величинами розраховувався коефіцієнт достовірності (р) за критерієм Стьюдента.
Результати дослідження, їх аналіз і узагальнення. Для більшої послідовності та систематизації результатів дослідження вивчали зміни будови ділянки атрезії, преатретичного (проксимального) та постатретичного (дистального) сегментів кишки. Ділянки, що зазнали атрезії, характеризуються значними змінами анатомічної будови. М’язова оболонка органу зазнала майже повного фіброзного переродження, наявні множинні ділянки некрозу. Ядра гладеньких міоцитів просвітлені, еозинофілія цитоплазми знижена. Кровоносні судини кишки різко розширені, спостерігається адгезія еритроцитів до стінок судин. Це найбільш важкі прояви атрезії, повне виснаження компенсаторних механізмів. Безпосередньо ділянки атрезії являють собою чергування вогнищ фіброзу та некрозу, де важко оцінювати стан будь-яких елементів кишки. Проте відомо, що фіброз та викликаний ним стеноз з переходом в повну атрезію може бути наслідком локальної ішемії та викликаної нею гіпоксії. Отже, ці дані ще раз підтверджують судинну теорію розвитку атрезій кишки. В даному випадку вони стосуються атрезії з фіброзними тяжами та повної форми атрезії кишки.
В стінці кишки в межах ділянки атрезії в безпосередній близькості від ділянки рубцевої дегенерації спостерігається найбільша кількість нервових елементів, що зазнали деструкції або розвинених патологічно. Нервові елементи у стані подразнення спостерігаються тільки в тих місцях атретичної ділянки, де наявні хоча б деякі розвинені нейроцити та їх відростки. Ганглії, що розташовані в стінці атретичної ділянки, значно зменшені у порівнянні з нормою. Нейроцити цих гангліїв значно відрізняються один від одного за величиною та формою. Відмічаються великі нервові клітини, у декілька разів більші від інших нейроцитів. В ділянках ободової кишки, уражених атрезією, спостерігаються прояви деструкції та дегенерації нервових елементів поряд з явищами слабких реактивних змін.
Ділянки атрезії зазнають найбільше деструктивних змін як з боку нервового апарату, так і з боку гемомікроциркуляторного русла, що його живить. Реактивні зміни в мікроциркуляторному руслі майже непомітні. Зважаючи на малу кількість нейронів, більшість з яких представлена дегенеративно зміненими нейроцитами, мережа кровоносних судин у всіх відділах сегмента розріджена, міжсудинні співустя або відсутні, або дуже звужені. Спостерігається дезінтеграція нейровазальних взаємовідношень.
Будова слизової оболонки в преатретичному сегменті дванадцятипалої кишки при мембранозній формі атрезії характеризується такими змінами: спостерігається епітеліальний та підепітеліальний набряк, що передував десквамації верхівок ворсинок. Висота ворсинок становить 111,4±8,6 мкм проти 287,8±14,4 мкм в нормі. Крипти слизової оболонки мають вузький рівний просвіт, їх глибина 107,9±11,6 мкм проти 235,2±13,4 мкм в нормі. У власній пластинці слизової оболонки по всій довжині спостерігається поліморфноядерна лейкоцитарна інфільтрація, більш виражена у ворсинках.