Значительные трудности возкикают при дифференциальной диагностике мочевого синдрома, обусловленного первично-хроническим гломерудонефритом. Изолированный мочевой синдром как стадия развития первично-хронического гломерулонефрита отмечен у 56 % больных. Стертость клинических проявлений определяет высокий процент его «случайного» выявления (60—81 %).
Мочевой синдром при первично-хроническом гломерулонефрите чаще характеризуется небольшой протеинурией (до 1 г/сут), умеренной эритроцитурией (до 10 в поле зрения и до 10 млн/сут).
Нарушение парциальных и суммарных показателей гомеостатической функции почек при изолированном мочевом синдроме у больных первично-хроническим гломерулонефритом встречается редко и не может быть достоверным дифференциально-диагностическим признаком. Как указывалось выше, нормальные либо даже повышенные показатели не исключают заболевания. То же относится и к белковому спектру крови.
Наиболее достоверным методом, определяющим генез мочевого синдрома при первично-хроническом гломерулонефрите, является пункционная биопсия почек.
Причиной изолированного мочевого синдрома может быть латентно протекающий первичный пиелонефрит. При хроническом пиелонефрите целенаправленный опрос больного может установить наличие периодического «беспричинного» повышения температуры тела, незначительной боли в пояснице. При физическом обследовании иногда обнаруживается положительный симптом Пастернацкого и реже — болезненность при пальпации почек. Мочевой синдром характеризуется незначительной протеинурией (до 0,25—0,5 г/сут), бактериурией (больше 100 000 бактерий в 1 мл мочи), в мочевом осадке преобладают лейкоциты, иногда с наличием клеток Штернгеймера — Мальбина, активные лейкоциты и нейтрофильные гранулоциты. В ряде случаев лейкоцитурия и активные лейкоциты выявляются лишь в условиях провокационных проб.
Для выяснения генеза мочевого синдрома в случаях латентного пиелонефрита большое значение имеют данные экскреторной урографии с вычислением индексов, рентгеноконтрастное исследование сосудов почек, данные радионуклидной ренографии. В этих случаях биопсия почки имеет небольшое диагностическое значение.
Для диагностики поликистоза почек имеют значение семейный анамнез, данные физического обследования (увеличение почки), рентгенологическое и радиоиндикационное исследования (сканирование).
Наследственный нефрит может быть причиной мочевого синдрома и у лиц в возрасте 20—30 лет. В этих случаях основной особенностью мочевого синдрома является гематурия различной степени, обычно перемежающегося характера. Количество белка не превышает 0,5—1,5 г/сут, причем протеинурия, аналогично эритроцитурии, обнаруживается непостоянно или может быть единственным признаком заболевания. Иногда выявляется лейкоцитурия, которая в сочетании с бактериурией свидетельствует о присоединении пиелонефрита. Характерны гиперацидурия, изменение цитохимических показателей нейтрофильных гранулоцитов.
При биопсии ткани почки в отдельных случаях обнаруживаются пенистые клетки, считающиеся патогномоничным признаком для врожденной нефропатии, в частности для синдрома Альпорта.
Наиболее достоверный признак врожденной нефропатии — наличие аналогичных заболеваний почек в трех поколениях.
Токсическая нефропатия, развивающаяся при воздействии некоторых промышленных ядов (полимеров, тринитротолуола, фосфорорганических веществ и т. д.), может проявляться мочевым синдромом: небольшой протеинурией, эритроцитурией, цилиндрурией (зернистые цилиндры). В начальных стадиях заболевания функция почек не нарушается, изменения при рентгенологическом и радиоиндикационном исследованиях в литературе не описаны. Чаще мочевой синдром сочетается с признаками поражения других органов и систем, что облегчает диагностику. Определение генеза мочевого синдрома в случаях токсического нефрита основывается на данных производственного анамнеза, по которому устанавливается не только факт контакта с токсическими веществами, но и его длительность, так как токсический нефрит развивается лишь при длительном воздействии нефротоксического вещества. Лекарственная нефропатия возможна при воздействии производных салициловой кислоты, препаратов золота, анальгетических средств, антибиотиков,сульфаниламидных препаратов и т. д. Она проявляется либо протеинурией, либо эритроцитурией различной степени. Протеинурия бывает незначительной и обычно, как и эритроцитурия, исчезает при отмене препарата.
Изолированный мочевой синдром как первый признак при диффузных болезнях соединительной ткани наблюдается обычно непродолжительное время. Как правило, он возникает на фоне каких-либо общих, подчас стертых явлений и довольно быстро сменяется нефротическим синдромом, к которому присоединяются гипертензия, недостаточность почек и признаки поражения других органов. В затруднительных случаях показана биопсия почки.
Диабетический гломерулосклероз в первой стадии характеризуется наличием изолированного мочевого синдрома, который может сопровождаться снижением гликозурии и гипергликемии. Иногда для установления природы заболевания необходима пункционная биопсия почек. Показания для биопсии почек у больного сахарным диабетом могут возникнуть в случаях, когда на основании одних клинических данных нельзя исключить гломерулонефрит или пиелонефрит.
Подагрическая нефропатия, возникающая на фоне поражения суставов, на ранних стадиях характеризуется стойкой либо перемежающейся протеинурией, иногда цилиндрурией, уратурией. При наличии конкремента обнаруживается эритроцитурия либо гематурия. Из-за склонности к вторичному инфицированию нередко определяется лейкоцитурия. В крови повышено содержание мочевой кислоты. Дифференциальную диагностику подагрической нефропатии приходится проводить с поражением почек при других заболеваниях суставов, в частности при ревматоидном артрите. О подагрическом генезе нефропатии свидетельствует приоступообразный характер боли в суставах, данные рентгенологического исследования (остеопороз, образование конкрементов в мочевых путях), повышенное содержание в крови мочевой кислоты, наличие подагрических узелков (тофусов).
При сердечной (застойной) почке мочевой синдром характеризуется протеинурией, небольшой эритроцитурией, высокой относительной плотностью мочи, снижением клубочковой фильтрации, снижением фильтрации и повышением канальцевой реабсорбции натрия и хлора.
Дифференцировать мочевой синдром при сердечной почке у больных с ревматическим поражением сердца и другими диффузными заболеваниями соединительной ткани приходится с гломерулонефритом. О наличии сердечной почки свидетельствует положительная динамика мочевого синдрома в связи с уменьшением недостаточности кровообращения. Возможно сочетание гломерулонефрита и сердечной почки.
ГИПЕРТЕНЗИВНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК
Артериальная гипертензия является одним из самых частых симптомов при заболеваниях почек. Согласно современным представлениям, патогенез ее сложен и включает взаимодействие ряда факторов: нарушения ренинангиотензин альдостероновой системы и водно-электролитного обмена, выработки простагландинов, увеличения сердечного выброса.
Среди причин, вызывающих симптоматическую гипертензию, почечный фактор занимает первое место.
Почечная гипертензия характеризуется повышением как систолического, так и диастолического артериального давления.
Причинные варианты почечной гипертензии и основные патогенетические механизмы, приводящие к повышению артериального давления, изложены в разделе «Гипертоническая болезнь».
Острый гломерулонефрит сопровождается гипертензией в 60—75 % случаев. Дифференциальная диагностика гипертензии при типичном полисиндромном варианте острого гломерулонефрита не сложна. Значительные трудности возникают в редких случаях острого гломерулонефрита без мочевого синдрома, когда заболевание проявляется только гипертензией и отеками. Правильная интерпретация гипертензивного синдрома в этих случаях возможна лишь на основании анамнеза, выявляющего связь указанных симптомов с перенесенной стрептококковой инфекцией, и данных иммунологических исследований, устанавливающих снижение титра комплемента. Обычно при остром гломерулонефрите гипертензия непродолжительна и не достигает высокого уровня (22,7— 24/13,3—14,7 кПа, или 170—180/100— 110 мм ρτ. ст.).
Хронический гломерулонефрит как причину гипертензии трудно диагностировать в случаях первично-хронического варианта его, когда в анамнезе отсутствует указание на острое начало заболевания.
Гипертензивный синдром при первично-хроническом гломерулонефрите с мочевым синдромом (латентная форма) следует дифференцировать с гипертонической болезнью, осложненной нефроангиосклерозом и другими формами ренопаренхиматозной гипертензии. Для дифференциальной диагностики имеет значение анамнез (у больных гипертонической болезнью повышение артериального давления предшествует изменениям в моче), изучение предшествующей медицинской документации (наличие небольших изменений при ранее проведенных исследованиях мочи). Функциональное исследование почек (при первично-хроническом гломерулонефрите, в отличие от гипертонической болезни, клубочковая фильтрация и фильтрационная фракция снижены). При гипертонической болезни субъективные симптомы больше выражены, чем при гломерулонефрите, сравнительно часто имеется указание на наследственную отягощенность, обнаруживаются признаки ишемической болезни сердца (аритмия, стенокардия, инфаркт миокарда), чаще наблюдаются гипертонические кризы. Иногда диагноз может быть установлен лишь с помощью биопсии ткани почки, которую проводят только при умеренном повышении артериального давления (до 21,3/14 кПа, т. е. 160/105 мм рт. ст.).