Прогноз зависит от тяжести заболевания, определяемой распространенностью процесса и его клиническим течением (частотой и тяжестью обострений). При наличии осложнений прогноз неблагоприятен. При ограниченных бронхоэктазах, особенно при локализации их в одном сегменте или в одном легком, когда возможно хирургическое лечение, в ряде случаев наблюдается выздоровление.
Диагноз в случаях выраженной клинической картины не представляет больших затруднений. Большое значение имеет наличие гнойной мокроты и характерная рентгенологическая картина при томо- и бронхографии. При обычном рентгенологическом исследовании можно обнаружить усиление легочного рисунка, его сотовый или ячеистый характер; иногда полостные явления и др.
Лечение и профилактика нагноительных заболеваниях легких
Лечение при нагноительных заболеваниях легких может осуществляться как консервативным, так и хирургическим методом. Консервативное лечение эффективно при остром абсцессе легких, иногда при затяжном течении заболевания и малоэффективно при хронических формах (в таких случаях оно носит либо паллиативный характер, обусловливая ремиссию заболевания, либо применяется как подготовка к хирургическому лечению, иногда в комбинации с ним). Наиболее благоприятный эффект консервативной терапии наблюдается при нагноительных заболеваниях легких, связанных с острой пневмонией. Большое значение имеет общее состояние и возраст заболевших.
При лечении больных нагноительными заболеваниями легких следует учитывать общие изменения в организме, нарушение функции различных систем и органов, сопутствующие заболевания и др.
Лечение должно быть комплексным, включающим следующие мероприятия: а) борьбу с инфекцией (назначение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов); б) санацию бронхиального дерева и восстановление проходимости бронхов (в основном внутрибронхиальное введение различных лекарственных средств):
в) стимулирующую терапию (переливание крови, витаминотерапию);
г) применение симптоматических средств.
В консервативной терапии первостепенное значение имеют антибиотики, поскольку при нагноительных заболеваниях легких борьба с инфекцией является основной задачей. Следует придерживаться следующих принципов антибиотикотерапии:
а) назначать достаточно высокие дозы препаратов; б) учитывать чувствительность к ним патогенной микрофлоры мокроты; в) проводить комбинированное лечение антибиотиками, т. е. одновременно назначать два, редко три различных препарата, периодически их чередуя (особенно большое значение методика последовательного чередования антибиотиков по цикловой системе имеет при затяжных и хронических формах заболевания); г) при опасности развития кандидамикоза как можно раньше назначать противокандидозные антибиотики (нистатин, леворин) и витамины; д) вводить антибиотики различными путями (внутрь, внутримышечно или внутривенно, через дыхательные пути, сочетая различные способы применения).
Наиболее эффективно введение лекарственных средств (бронхорас-ширяющих, ферментов, антибиотиков) через дыхательные пути, что способствует санации бронхов, улучшению их дренажной функции и попаданию лекарственных средств ближе к гнойному очагу. Предложены различные способы введения: а) через резиновый катетер, введенный в бронх (способ бронхиальной катетеризации); б) в бронхи через бронхоскоп; в) в виде аэрозолей. Способ введения через трахею гортанным шприцем малоэффективен.
С помощью бронхоскопа может быть осуществлена сегментарная или зональная инстилляция (Г, И. Бурчинский, Б. Л. Французов), которая дает возможность вводить антибиотики в бронхи меньшего калибра, соответствующие сегменту расположения гнойного очага и связанные с последним. Методика сегментарной инсталляции следующая.
Производится бронхоскопия, туалет бронха и после определения ветви, ведущей к очагу нагноения и проходимость которой нарушена, проводится дополнительная анестезия ее устья. Затем под контролем глаза в просвет этой ветви вводится тонкий мочеточниковый катетер, в который обычным шприцем с насаженной на него иглой вливается раствор антибиотика. Пенициллин вводят по 300 000— 500 000 ЕД и больше, а стрептомицин — по 500 000 ЕД каждые 3—4 дня (всего 10— 15 введений).
Основные положительные стороны эндобронхиального введения антибиотиков следующие: инсталляция с помощью резинового катетера легко переносима и показана больным даже при тяжелом течении заболевания; возможна санация пораженных бронхов в зоне нагноения. Однако резорбтивное действие антибиотиков при этом невелико, что требует обязательного одновременного внутримышечного или перорального их введения. При тяжелых поражениях бронхов и распространенном процессе данный способ малоэффективен. Лечение с помощью бронхоскопа — наилучший способ санации бронхов и восстановления проходимости их ветвей. Он является, по существу, лечебно-диагностическим методом, позволяющим осуществлять контроль за динамикой течения процесса и эффективностью лечения.
Несомненное положительное действие оказывает введение антибиотиков в виде аэрозолей. При этом наблюдается выраженный резорбтивный эффект. Аэрозольтерапия имеет мало противопоказаний, особенно эффективна при распространенных поражениях бронхов. При ограниченных нагноительных процессах, сопровождающихся тяжелыми поражениями бронхов, аэрозольтерапия целесообразна для профилактики бронхогенной диссеминации процесса. Этот метод, однако, не может заменить внутрибронхиальной катетеризации, так как при тяжелых нарушениях проходимости отводящих бронхов введение лекарственных средств в виде аэрозоля менее эффективно, чем бронхиальная катетеризация.
Целесообразно комбинировать различные методы введения антибиотиков, что компенсирует недостатки каждого из них и суммирует общий эффект.
Используется также способ трансторакального введения антибиотиков inloco, т. е. путем пункции через грудную стенку (торакоцентез),
Помимо антибиотиков при нагноительных заболеваниях легких применяют сульфаниламидные препараты, особенно при непереносимости антибиотиков, при нечувствительности микрофлоры мокроты к ним, а также при опасности развития кандидамикоза. Комбинированное лечение антибиотиками и сульфаниламидными препаратами показано при острых формах этих заболеваний.
Чтобы улучшить дренажную функцию бронхов и облегчить отхождение мокроты, применяют эфедрин, отхаркивающие средства (препараты йода, бромгексин и др.), особенно при вязкой мокроте, а также используют постуральный (позиционный) дренаж; больным с хроническим абсцессом и бронхоэктатической болезнью назначают ингаляции протеолитических ферментов и щелочных растворов.
Значительную роль в лечении нагноительных заболеваний легких играет стимулирующая терапия и прежде всего гемотрансфузия (переливание крови капельным методом в течение продолжительного времени). Она особенно показана при легочных кровотечениях, при анемии, интоксикации, истощении, при вялом течении процесса. Применяют также переливание плазмы, гидролизах казеина, а с целью дезинтоксикационной терапии — гемодез, полиглюкин.
При затяжных инфильтративных процессах и при наличии в полости абсцесса секвестров легочной ткани применяют УВЧ-терапию. В отдельных случаях эффективно эндобронхиальное введение йодолипола. Специальных лечебных мероприятий (в большинстве случаев хирургического вмешательства) требуют осложнения: профузные, рецидивирующие кровотечения, пиопневмоторакс, эмпиема плевры.
Лица, перенесшие острый абсцесс легких, а также страдающие бронхоэктатической болезнью и перенесшие операцию по поводу нагноительного заболевания легких, подлежат диспансерному наблюдению. По показаниям им назначают повторный курс консервативного лечения.
Прогноз при нагноительных заболеваниях легких обусловливается клинической формой заболевания и во многом зависит от своевременного и полноценного проведения лечебных мероприятий. При раннем комплексном лечении наблюдается выздоровление без остаточной полости абсцесса, что крайне важно, так как даже «сухая» остаточная полость может служить источником рецидивирования процесса.
Профилактика нагноительных заболеваний легких заключается в полноценном лечении заболеваний, на фоне которых они возникают, прежде всего пневмонии. Лица, страдающие хроническими нагноительными заболеваниями легких, нуждаются в трудоустройстве, а при тяжелом течении заболевания — в переводе на инвалидность.
Использованная литература
1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.