Между разорванной плевой и задней уздечкой половых губ иногда образуются сращения, которые при осмотре имеют вид своеобразного тента над этими структурами. В области наружных гениталий может отмечаться покраснение вследствие раздражения и (или) хронических манипуляций наряду с образованием небольших и тонких сосудов по краям гимена (неоваскуляризация).
Осмотр гениталий у мальчиков, подвергшихся сексуальной агрессии, не столь информативен. Могут иметь место выделения из уретры; половой член может становиться эррегированным без тактильной стимуляции и оставаться в таком состоянии. Осмотр перианальной области часто более информативен. У девочек анальная пенетрация легче вагинальной, и изменения в этой области наблюдаются часто. Могут отмечаться трещины или свободно свисаюшиеся обрывки ткани. Перианальные складки нередко утолщены в одних местах, истончены — в других и деформированно (не радиально) направлены. Кожа в перианальной области может быть утолщена и лихенифициро-вана вследствие фрикционного трения. Кроме того, растягивание ягодиц в латеральном направлении может привести к расслаблению наружного анального сфинктера. Поглаживание в перианальной области может обусловить аналогичную релаксацию. Аноскопия с использованием 10 мл пробирочного теста может обнаружить распространение анальной трещины на внутреннюю поверхность. Дети, подвергавшиеся повторным оральным копуляциям, имеют ослабленный рвотный рефлекс.
Лабораторные исследования у детей, подвергшихся сексуальному насилию, включают посев материала из глотки, влагалища (или уретры) и прямой кишки на гонорею, посев материала из влагалища (или уретры) на хламидии, а также серологические тесты на сифилис.
Детей необходимо прямо спросить о том, что случилось. Следует зарегистрировать наименования половых органов и других частей тела, которые употребляются ребенком; все, что ребенок сообщает о пережитых событиях насилия, регистрируется дословно. Уже во время пребывания ребенка в отделении неотложной помощи должно быть начато социальное расследование инцидента. Во всяком случае, меры, направленные на защиту ребенка и соблюдение законности, должны быть приняты немедленно, о чем будет сказано ниже.
4. ФИЗИЧЕСКОЕ НАСИЛИЕ
Спектр повреждений у ребенка при его преднамеренном травмировании (избиении) достаточно широк. Хорошее знание возможных повреждений позволяет врачу отделения неотложной помощи быстрее поставить правильный диагноз. Две трети жертв физического насилия имеют возраст до 3 лет, а одна треть — до 6 месяцев. Физическую беззащитность и уязвимость таких маленьких детей легко себе представить.
Анамнестические данные могут вызвать подозрение на инфицирование травмы. Определенную настороженность в отношении возможного физического насилия должны вызвать следующие данные: несоответствие характера и распространенности повреждений возрасту ребенка (например, перелом бедра вследствие выпадения из кроватки); путаные объяснения обстоятельств травмы или различия в описании этих обстоятельств ребенком и родителем (или другим сопровождающим ребенка лицом); анамнез предшествующей травмы у больного или у его братьев и сестер; позднее обращение к врачу в связи с травмой. Знание нормальной динамики двигательного развития ребенка помогает врачу определить степень правдоподобности описываемой ситуации возникновения травмы. Так, младенец в возрасте до 6 месяцев практически неспособен стать виновником несчастного случая или случайно проглотить какие-либо препараты или яды, взяв их со стола, и т. п. Врач должен отметить степень развития ребенка и ее соответствие данному возрасту (т. е. когда он начинает сидеть без поддержки, ходить и т. д.). Следует понаблюдать за поведением родителей в отделении неотложной помощи, отметив возможное опьянение, состояние интоксикации (вследствие употребления наркотиков) и т. п. Следует также отметить степень осведомленности и беспокойства родителей в отношении травмы у ребенка.
Подростков и детей постарше следует расспросить об обстоятельствах возникновения травмы, дословно записав их объяснения и комментарии (в истории болезни). Эти показания часто используются в ходе судебного разбирательства (за исключением непроверенных фактов и слухов) и могут помочь в установлении специфического диагноза.
При осмотре ребенка следует отметить его гигиеническое состояние и общее самочувствие. Нормальные дети (особенно только начинающие ходить) могут иметь множественные ссадины и синяки на передней поверхности голеней, на лбу и на других участках близкого прилежания костей к поверхности тела. Большинство падений приводит к возникновению кровоподтеков только на одной из поверхностей тела. Наличие синяков на многих участках тела, особенно в нижней части спины, на ягодицах, бедрах, щеках, кончиках ушей, шее, щиколотках, запястьях, в углах рта и на губах заставляет предполагать избиение. Могут присутствовать кровоподтеки, по форме напоминающие кисть взрослого человека, или одинаковые, но странные по форме синяковые отпечатки ремня, пряжки, веревки или иных тупых орудий избиения. Следы укусов имеют характерную овальную форму с отпечатками зубов по периферии. Могут иметь место разрывы уздечки языка или слизистой оболочки рта, особенно у насильственно вскармливаемых младенцев. Ссадины и рваные ранки в области гениталий обнаруживаются у грудных детей, "наказываемых" в процессе приучения к горшку.
О давности синяка судят по его цвету. Вначале не отмечается изменения цвета, хотя травмированный участок может быть припухлым и болезненным. Через день—два он приобретает красновато-голубой оттенок, сохраняющийся примерно 5 дней. На 5—7-й день он зеленеет; затем появляется желтый цвет (на 7—10-й день) и, наконец, коричневый (10—14-й день) перед рассасыванием. Так, к примеру, красновато-голубые "синяки" не соответствуют описываемой травме 2-недельной давности.
У детей с многочисленными синяками осуществляется полный клинический анализ крови с подсчетом числа лейкоцитов, а также коагуляционные исследования, включающие определение тромбоцитов, протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени. Очень редко ребенок с лейкозом, апластической анемией или тромбоцитопенией поступает в ОНП для обследования в связи с многочисленными синяками.
Ожоги представляют другой вид преднамеренных повреждений. Они могут быть результатом ошпаривания при погружении части тела ребенка в горячую воду. По своей форме подобные ожоги не соответствуют ожоговым повреждениям, полученным при случайном выплескивании кипятка, иногда ошпаривается скорее вся кисть или стопа (ожог по типу "перчатки или носка"). При этом заметна четкая граница между пораженной и непораженной поверхностями ягодицы. Могут быть ошпарены при "наказании" ребенка во время приучения его к горшку путем погружения в ванночку, наполненную горячей водой. При этом колени, передняя поверхность бедер, стопы и часть живота остаются неповрежденными (в отличие от ягодиц и гениталий). Ожоги от сигарет имеют вид небольших (примерно 5 мм в диаметре) округлых поражений, покрытых корочкой. Такие поражения могут напоминать очажки импетиго (так же, как обширные ожоговые поражения могут напоминать буллезную форму импетиго). Посев культур из очагов позволяет провести дифференциацию ожоговых и инфекционных поражений кожи. Другие преднамеренные ожоги могут быть получены при насильственном контакте ребенка с горячими металлическими предметами (утюг, щипцы для завивки волос, решетчатые нагреватели).
У ребенка, поступившего в ОНП с необъяснимой припухлостью конечности или отказом ходить (или пользоваться рукой), могут быть выявлены переломы костей. Наблюдаются переломы любой формы, но спиральные переломы вследствие выкручивания трубчатой кости, а также переломы с отрывом эпифиза трубчатой кости в области ее метафиза предполагают преднамеренную травму, особенно у младенцев до 6-месячного возраста. В таких случаях следует получить рентгенограммы скелета, относимые к травматологической серии (травма х) и включающие снимки всех трубчатых костей, ребер, ключиц, пальцев кистей и стоп, таза и черепа. Они могут обнаруживать следующее: периостальное разрастание вследствие образования новой костной ткани в месте предыдущих микропереломов или повреждений периоста; множественные переломы на разных стадиях заживления; переломы в необычных местах (ребра, латеральная часть ключицы, грудина или лопатка), повторные переломы в том же месте. Подобные рентгенологические находки свидетельствуют в пользу диагноза "физического насилия над ребенком".