Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Педиатрии
Зав. кафедрой д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Нарушение прав ребенка»
Выполнила: студентка V курса ----------
----------------
Проверил: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введение
1. Различные виды НПР
2. Пренебрежительное отношение к ребенку
3. Использование ребенка для сексуальных целей
4. Физическое насилие
5. Лечение
Литература
ВВЕДЕНИЕ
Проблема нарушения прав ребенка (НПР) становится все более актуальной в последние годы. В США ежегодно регистрируется приблизительно 1 млн случаев НПР. По некоторым оценкам, примерно 6 младенцев на 1000 живорожденных подвергаются физическому насилию в детстве. Частота физического насилия составляет примерно 500 случаев на 1 млн населения в год. Несмотря на лучшую осведомленность врачей в том, что касается НПР, приведенные цифры скорее грубо занижены. Лишь недавно стала признаваться распространенность сексуального насилия. По имеющимся данным, 1/3 девочек и 1/4 мальчиков подвергаются сексуальному насилию, не достигнув совершеннолетия.
Врач отделения неотложной помощи часто бывает первым (а то и единственным) лицом, осматривающим ребенка, ставшего жертвой грубого отношения со стороны взрослых. Примерно 10 %травматических повреждений у детей до 5 лет расцениваются в отделениях неотложной помощи как результат именно наказаний, а не случайного инцидента. Трудности распознавания подобных фактов обусловливают высокую заболеваемость и смертность. Примерно 5 %таких детей впоследствии погибают от травм, а 35 % — повторно получают серьезные повреждения.
В настоящей главе подробно рассматривается "синдром грубого и пренебрежительного обращения с ребенком"; при этом особое внимание уделяется особенностям анамнеза и объективного исследования (осмотра), что поможет врачу в диагностике; кроме того, описываются установленные законом обязанности врача по информированию соответствующих органов о подозреваемых по данному синдрому случаях.
1. РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ НПР
Вопросы дурного обращения с ребенком, которое определяется как повреждения, наносимые ему в процессе неправильного воспитания, выходят за рамки обсуждения синдрома, первоначально названного синдромом "избитого ребенка". Дурное обращение с ребенком — это широкое понятие, включающее в себя грубые наказания, физическое насилие, сексуальные злоупотребления, эмоциональное третирование, недокармливание, пренебрежительное отношение к его физическому и эмоциональному состоянию, а также игнорирование родительских обязанностей по уходу за детьми.
Легкость выявления подобных нарушений отчасти зависит от знания врачом нормального развития здорового ребенка. Физические признаки дурного обращения с ребенком достаточно характерны, хотя пренебрежительное отношение и сексуальные злоупотребления выявляются значительно труднее, чем грубая физическая травма.
2. ПРЕНЕБРЕЖИТЕЛЬНОЕ ОТНОШЕНИЕ К РЕБЕНКУ
Пренебрежительное отношение к ребенку может явиться причиной целого ряда нарушений в его физическом и эмоциональном состоянии. Подобное отношение к младенцам приводит к возникновению синдрома недостаточного роста и развития (НРР). Этот синдром обычно наблюдается в возрасте до 3 лет, хотя и у детей постарше, остающихся в условиях недоедания, обнаруживаются аналогичные проявления.
Пациент поступает в отделение неотложной помощи обычно в связи с различными осложнениями, такими как интеркуррентная инфекция, кожная сыпь, резко выраженный кандидозный пеленочный дерматит или острый гастроэнтерит.
Анамнез острого заболевания может не вызвать у врача настороженности в отношении хронической природы предшествующих осложнений. Осмотр ребенка, однако, дает врачу достаточные основания для диагноза хронического недоедания. Кроме того, нередки явные нарушения гигиены и плохой уход за ребенком. Подкожно-жировой слой у такого ребенка плохо развит, видны выступающие ребра, а кожные складки на ягодицах свободно свисают. На уплощенном затылке часто заметно облысение; это свидетельствует о том, что ребенок целыми днями остается в положении на спине. Мышечный тонус обычно повышен (но иногда такие дети гипотоничны). Повышение мышечного тонуса особенно заметно в нижних конечностях; нередко наблюдается феномен ножниц, как у младенцев с корковым параличом.
У детей с НРР отмечаются также изменения поведенческих реакций. Глаза у них широко раскрыты и косят. Когда ребенка подносят близко к лицу врача, он может отвернуться, чтобы не встретиться с ним взглядом. Такие дети становятся раздражительными при появлении или вмешательстве какого-либо нового лица из медицинского персонала. Их трудно успокоить, а когда их прижимают к груди, они кричат еще больше. Они предпочитают контакт с неодушевленными объектами, а не с людьми и большую часть времени лежат, засунув пальцы в рот. Когда их оставляют в одиночестве, они принимают характерное положение: руки фиксированы в локтях, кисти располагаются над плечами.
Длину и массу тела ребенка следует сопоставить с нормативными кривыми роста. Как правило, в большей мере страдает масса тела, а не рост; впрочем, это зависит от длительности плохого ухода за ребенком. Похоже, что длительный плохой уход за ребенком приводит к замедлению роста головы.
Помимо результатов осмотра ребенка врач должен располагать определенными анамнестическими данными. Они включают следующее: массу тела (для оценки темпов роста); употребление матерью сигарет, алкоголя и (или) сильнодействующих препаратов во время беременности; предыдущие госпитализации; социальное положение родителей. Следует получить и более полные сведения о социальном положении семьи, что осуществляется с помощью медицинских работников социальной службы.
Дети с подозрением на НРР, связанную с неблагоприятной обстановкой в семье и плохим уходом, должны быть госпитализированы. Прибавка в весе во время пребывания ребенка в стационаре практически подтверждает диагноз. Увеличение массы тела у многих детей отмечается лишь через 2—3 недель после госпитализации, период пребывания ребенка в стационаре используется для получения более подробной информации о социальных условиях в семье. В это время проводится рентгенологическое исследование длинных трубчатых костей с целью выявления признаков физического насилия.
Дети старше 2—3 лет с плохим уходом рассматриваются как "психосоциальные карлики". Отставание в росте у них преобладает над недостатком массы тела. Такие дети демонстрируют классическую триаду — отставание в росте, невероятную прожорливость (едят остатки пищи в выброшенных консервных банках) и неблагополучную обстановку в семье. Они часто чрезмерно подвижны, при этом их речь растянута и неразборчива. При проведении эндокринологического исследования у "психосоциальных карликов" отмечен низкий или нормальный уровень гормона роста в крови, который не удается повысить стимуляцией инсулином или аргинином. Такие дети также должны быть госпитализированы для проведения обследованияи начала соответствующей социальной "интервенции". Эндокринологические расстройства у них быстро устраняются при госпитализации или после помещения их в детский дом.
3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕБЕНКА ДЛЯ СЕКСУАЛЬНЫХ ЦЕЛЕЙ
Обследование жертв сексуального насилия часто вызывает определенные трудности у врача ОНП ввиду недостаточного опыта оценки состояния гениталий у детей препубертатного возраста. Дети, подвергшиеся сексуальному насилию, поступают в отделение неотложной помощи с симптомами, связанными с мочеполовой сферой: выделения из влагалища, влагалищное кровотечение, дизурия, инфекция мочевыводящих путей или выделения из уретры; кроме того, отмечаются поведенческие нарушения, такие как чрезмерная мастурбация, склонность к генитальным ласкам или другие сексуально провоцируемые поведенческие реакции, а также недержание кала, отставание в развитии, ночные кошмары и прочие жалобы. Примерно 15 %таких детей, по данным одного исследования, имеют неспецифические жалобы, например на боли в животе, астму и першение в горле.
Иногда дети доставляются в отделение неотложной помощи сразу же после острого сексуального нападения. В таких случаях показано полное судебно-медицинское обследование, включающее получение соответствующих образцов для доказательства наличия семенной жидкости. Чаще же диагноз приходится ставить лишь через 2—3 года после сексуального насилия. Почти в 90 % случаев ребенок бывает знаком с насильником.
При обследовании детей с аногенитальными симптомами или поведенческими нарушениями врач, проводящий осмотр, должен сохранять высокую степень настороженности в отношении возможного сексуального насилия. Осмотр включает также оценку общего состояния ребенка. Следует тщательно осмотреть кожные покровы с целью выявления синяков. Довольно обычными повреждениями у жертв сексуального насилия являются следы на предплечьях после их грубого сжатия насильником и пунктирные ранки на внутренней поверхности губ в результате пощечин. Следует отметить возраст ребенка и степень его сексуального развития. Нередко дети в возрасте 8— 11 лет признаются, что они являются жертвами сексуального насилия (или злоупотреблений) в течение длительного периода времени.
Исследование гениталий ограничивается тщательным их осмотром; необходимо осмотреть и перианальную область. Гинекологическое исследование с зеркалом, как правило, не проводится, если только речь не идет о пострадавших подросткового возраста или о подозреваемой перфоративной травме влагалища. Для выявления физических признаков повреждения гениталий бывает достаточно внимательного осмотра наружных половых органов. Информативность осмотра можно повысить с помощью колпоскопа; этот инструмент используется, прежде всего, гинекологами с целью увеличения (вместо лупы), что позволяет выявить даже минимальные повреждения слизистой оболочки шейки матки. Кроме того, колпоскоп облегчает фотографирование области наружных гениталий. Однако большинство отделений неотложной помощи не располагают колпоскопом, к тому же этот инструмент фактически не имеет важного значения для адекватной оценки аногенитальной области. Здоровые девочки препубертатного возраста имеют довольно полные большие половые губы и небольшие и тонкие — малые губы. Вход во влагалище закрыт девственной плевой (нежная красновато-оранжевая пленка с тонкими краями). Необходимо измерить отверстие в девственной плеве. В норме у девочек до 5-летнего возраста оно несколько меньше 3—4 мм, а у девочек препубертатного возраста — 5—6 мм. Длительное сексуальное домогательство приводит к изменениям плевы, например ее разрывам, при этом края гименального отверстия выглядят неровными, фестончатыми. По краям отверстия видны свободно свисающие остатки плевы. Гименальное отверстие может казаться шире, чем в норме, и часто выглядит зияющим, особенно при рефлекторном расслаблении лобково-копчиковых мышц. У таких девочек могут обнаруживаться бели; иногда присутствует резкий рыбный запах от гениталий. Могут иметь место остроконечные кондиломы (бородавки).