Отклонения в концентрации и составе липопротеидных фракций крови - дислипопротеидемии свидетельствуют о нарушениях метаболизма липидов в печени, жировой и мышечной тканях, а также в других органах и тканях. Среди дислипопротеидемий различают гипер-, гипо- и алипопротеидемии, обусловленные повышением, понижением или отсутствием содержания отдельных фракций липопротеидов. В случаях, когда возникновение этих патологических состоянии предопределено генетическими нарушениями, говорят о первичных дислипопротеидемиях. Вместе с тем могут встречаться вторичные дислипопротеидемии, представляющие собой сопутствующие синдромы при различных заболеваниях.
По классификации Фредриксона и соавторов, одобренной в 1970 году ВОЗ, все первичные гиперлипопротеидемии подразделяются на 5 типов в зависимости от преобладания тех или иных фракций.
I тип - гиперхиломикронемия (экзогенная гиперлипемия) характеризуется повышенным содержанием хиломикронов (ХМ), которое обусловлено генетической недостаточностью липопротеидлипазы жировой ткани (рецессивный тип наследования). Для этого типа характерны гепатоспленомегалия, отложения в коже липидов в виде ксантом, внезапные приступы абдоминальных колик, в связи с чем пациенты часто ошибочно подвергаются лапаратомии по подозрению на "острый живот". При ограничении пищевых жиров в течение 1-2 недель происходит нормализация общего состояния и биохимических показателей.
Характерные для этого типа изменения в обмене липидов могут наблюдаться при вторичных гиперлипопротеидемиях, обусловленных панкреатитами, нелеченным диабетом, гипотиреозом, дисглобулинемией и т.д.
II тип - гипербеталипопротеидемия (семейная гиперхолестеринемия). Этот тип делится на два подтипа.
Подтип Па характеризуется высоким содержанием липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). У гомозиготных носителей он проявляется с детского возраста, а у гетерозиготных – на 3-4-м десятилетии жизни. Для этих пациентов характерно высокое содержание холестерина в крови. Атеросклеротические изменения наблюдаются в венечных артериях. Уровень липопротеидов в крови с трудом поддается коррекции. Проявления ишемической болезни сердца и гибель от инфаркта миокарда возможны даже в детском и юношеском возрасте.
Подтип Пб характеризуется высоким содержанием как ЛПНП, так и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). При этом подтипе высока вероятность возникновения атеросклероза, у пациентов отмечается избыточная масса тела, нарушение толерантности к глюкозе, жировая дистрофия печени.
Механизмы возникновения второго типа гиперлипопротеидемий гетерогенны: нарушение регуляции и биосинтеза эндогенного холестерина пищевым холестерином по механизму обратной связи, повышенное образование или замедление катаболизма липопротеидов. Это обусловливает различную чувствительность больных к одним и тем же препаратам и безуспешность лечения в отдельных случаях.
Вторичные гиперлипопротеидемии этих двух подтипов наблюдаются при микседеме, нефротическом синдроме, миеломе.
III тип - гиперлипопротеидемия, характеризующаяся присутствием аномальных ЛПОНП с электрофоретической подвижностью ЛПНП. Этот тип встречается редко. В крови отмечается высокое содержание холестерина, нагрузка углеводами приводит к стойкой гиперлипидемии. Атеросклероз у этих пациентов протекает тяжело. Наряду с ишемической болезнью сердца встречаются атеросклеротические изменения в сосудах нижних конечностей. Вторичная гиперлипопротеидемия этого типа встречается при системной красной волчанке, дисглобулинемии, гипотиреозе.
IV тип - "индуцированная углеводами липемия" характеризуется высоким содержанием ЛПОНП, которое сочетается с нормальным или пониженным количеством ЛПНП и хиломикронов. Этот тип гиперлипопротеидемии проявляется в молодом и среднем возрасте. В механизме возникновения играют роль как повышенное образование триглицеридов из углеводов, так и нарушения расщепления триглицеридов. Проявлению заболевания способствует диета, богатая углеводами, избыточная масса тела. Это - атерогенный тип гиперлипопротеидемии. Вторично этот тип гиперлипонротеидемии встречается при алкоголизме, сахарном диабете, панкреатитах, нефротическом синдроме, лечении эстрогенами (в том числе и при использовании оральных контрацептивов).
V тип - смешанная гиперлипопротеидемия характеризуется высоким содержанием ЛПОНП и наличием ХМ во взятой натощак плазме крови. Это свидетельствует о сочетанном нарушении метаболизма триглицеридов экзогеного и эндогенного происхождения. V тип широкого распространения не имеет и чаще является вторичным.
Вторичная смешанная гиперлипопротеидемия развивается при ожирении, алкоголизме, панкреатитах, диспротеинемиях, нелеченном сахарном диабете.
В настоящее время не вызывает сомнения значение большинства типов гиперлипопротеидемий в возникновении атеросклероза. Холестерин, являющийся главным компонентом атеросклеротической бляшки, проникает в стенку сосудов в составе атерогенных форм липопротеидов, среди которых ведущую роль занимают ЛПНП и некоторые подклассы ЛПОНП. Снижение их уровня является одним из путей профилактики и терапии атеросклероза. В атом плане предложенная Фредриксоном классификация гиперлипопротеидемий имеет важное значение, так как существенно помогает в поиске и выборе средств лечения и профилактики ишемической болезни сердца и других проявлений атеросклероза, позволяет точнее оценивать эффективность проведенных терапевтических мероприятий.
Абеталипопротеинемия (акантоцитоз). Это относительно редкое заболевание, которое наследуется аутосомнорецессивно. В его основе лежит нарушение синтеза или секреции апопротеина-В, что приводит к аномалии строения хиломикронов, ЛПОНП и ЛПНП. Пока непонятно, каким образом этот дефект дает столь широкий спектр клинических проявлений. По-видимому, результатом липидных нарушений является генерализованный дефект клеточных мембран, в том числе нейронов и эритроцитов. По мнению других, стойкое нарушение кишечного всасывания, начиная с грудного возраста, вызывает дефицит витамина Е, лишая тем самим мембраны антиоксиданта.
Клинические проявления абеталипопротеинемии связаны с нарушенным кишечным всасыванием, стеатореей, прогрессирующей дистрофией. Дефект липопротеинов ведет к изменениям мембран эритроцитов, что сопровождается их сферической деформацией и появлением шиповидных набуханий (по гречески akantha – означает зубец, шип). Продолжительность жизни эритроцитов укорочена, поэтому выявляется анемия. Для заболевания характерны поражения задних спиномозговых путей, их демиелинизация, а также дегенерация сетчатки.
По современным представлениям, атеросклероз является общим заболеванием человека из группы расстройств обмена веществ и включает различные сочетания изменений интимы артерий, проявляющиеся в виде очагового отложения липидов, сложных соединений углеводов, элементов крови и циркулирующих в ней продуктов, образования соединительной ткани и отложения кальция (определение ВОЗ).
Этиология. В возникновении атеросклероза играют роль такие факторы, как избыточное и неправильное питание, гормональные нарушения, болезни обмена веществ, пол, наследственность, влияние окружающей среды, физическая активность, стресс, курение, артериальная гипертензия и другие. Многие из этих факторов могут быть безобидными для одних, но для других иметь решающее значение. Определенный образ жизни или условия окружающей среды могут эти факторы риска нейтрализовать, а другие – потенцировать. Подобного рода влияния могут маскировать этиологию атеросклероза и в каждом конкретном случае делать различные акценты в отношении патогенеза. Однако нельзя отрицать тот факт, что метаболические факторы, особенно гиперлипидемии, играют доминирующую роль как факторы риска и прогрессирования заболевания.
Патогенез. В отношении патогенеза атеросклероза существует много невыясненных вопросов. Трудно назвать другое заболевание, в отношении патогенеза которого было выдвинуто такое большое число гипотез, догадок и теорий. Одной из первых теорий атерогенеза была теория дискразии Рокитанского (1850г.), по которой первопричиной всех изменении является отложение фибрина в сосудистой стенке. В 1886 г. появилась теория Тома, согласно которой атеросклероз - это компенсаторно-регенеративное явление в ответ на утрату артериями мышечного тонуса и эластических свойств. Эта теория частично поддерживалась И.В.Давыдовским (1923г.), который отнес атеросклероз к биологическим проблемам возрастной инволюции организма.
Среди концепций развития атеросклероза наибольшее значение имела теория холестериновой инфильтрации, основывающаяся на экспериментальных исследованиях Н.Н.Аничкова и С.С.Халатова (1912г.). Было обнаружено, что скармливание больших доз холестерина кроликам приводит к развитию гиперхолестеринемии и массивному отложению холестерина и его эфиров в интиме аорты. Это рассматривалось как экспериментальный атеросклероз - модель заболевания, приближавшаяся к атеросклерозу у человека. Однако, у человека облигатная связь между экзогенным холестерином, гиперхолестеринемией, с одной стороны, и выраженностью атеросклероза с другой, отсутствует.
В 50-е годы появилась инфильтрационная теория Пейджа, согласно которой происходит нарушение прохождения липопротеидов через сосудистую стенку, задержка их во внутренней оболочке с последующим освобождением холестерина, при этом уровень холестерина в крови может быть нормальным.
На сегодня все заслуживающие внимания теории и гипотезы относительного патогенеза атеросклероза укладываются в рамки двух концепций. Одна из них исходит из того, что в развитии атеросклероза "повинны" липопротеиды и некоторые белки (фибриноген плазмы крови), и что, таким образом, начало развития атеросклероза "вносится" в артериальную стенку из крови. Другая концепция объединяет теории и гипотезы, в которых главное значение как первопричине развития атеросклеротического процесса придается изменениям артериальное стенки, наступающим под воздействием различных факторов.