Этиология приобретенной гемолитической анемии разнообразна: инфекционные заболевания (вирусные инфекции, анаэробный сепсис, малярия и др.); интоксикация гемолитическими ядами (фосфором, фенилгидразином, змеиным или грибным ядом, кислотами и др.); физические факторы (охлаждение, перегревание, ожоги); лекарственные средства (хинин, сульфаниламидные препараты, амидопирин и др.).
Большую группу составляют иммунные формы, среди которых различают изо- и аутоиммунные. В группу изоиммунных относят гемолитическую анемию новорожденных, связанную с резус-несовместимостью или несовместимостью по системе АВО между матерью и плодом, и посттрансфузионную гемолитическую анемию.
При аутоиммуннной гемолитической анемии в организме больных образуются антитела против своих же эритроцитов в результате срыва иммунологической толерантности к собственному антигену, измененному под влиянием лекарственных средств, бактерий, вирусов и других факторов. Этиологически эта форма анемии делится на идиопатическую и симптоматическую. Последняя обусловлена воздействием различных бактериальных, физических и химических агентов, в том числе и лекарственных веществ. Нередко причиной аутоиммунного процесса являются заболевания системы крови (хронический лимфолейкоз, острый лейкоз, лимфогранулематоз и др.), злокачественные новообразования, диффузные болезни соединительной ткани.
В зависимости от направленности антител аутоиммунная гемолитическая анемия подразделяется на три группы: с антителами против эритроцитов периферической крови; против эритрокариоцитов костного мозга и против общей клетки-предшественницы миелопоэза. Наиболее часто встречается анемия с антителами против эритроцитов периферической крови.
По серологическому принципу аутоиммунная гемолитическая анемия делится на следующие формы: с неполными тепловыми агглютининами, с тепловыми гемолизинами, с полными Холодовыми агглютининами и с Холодовыми двухфазными гемолизинами.
Серологическая форма иммунной анемии определяется при иммунологическом исследовании (выявление соответствующих антител).
Клиника острой гемолитической анемии, несмотря на различие этиологических факторов, однотипна: острое начало с ознобом, высокой температурой тела (39—40 °С) и резкой слабостью, часто с тошнотой, рвотой, схваткообразной болью в животе. Состояние больных тяжелое, вплоть до прострации. Характерна резкая бледность с желтушным оттенком кожи и слизистых оболочек. Отмечается расширение границ сердца, тахикардия, систолический шум, гипотензия, в тяжелых случаях — шок. Селезенка и печень могут быть увеличены, особенно в тех случаях, когда гемолиз присходит внутриклеточно. В сыворотке крови повышено количество непрямого билирубина. В моче — белок, в связи с резким внутрисосудистым гемолизом появляется свободный гемоглобин (гемоглобинурия), вследствие чего моча приобретает почти черный цвет; реакция на билирубин отрицательная. Возможна закупорка почечных канальцев пигментами и обломками эритроцитов с развитием тяжелых некротических изменений, что приводит к анурии и азотемии.
При исследовании крови выявляют резко выраженную анемию, значительный ретикулоцитоз и нормоэритробластоз, а также гиперлейкоцитоз с ядерным сдвигом влево (до миелоцитов). В пунктате костного мозга отмечается эритробластическая реакция.
Хроническая форма гемолитической анемии протекает циклически, с периодическими обострениями.
Диагноз приобретенной гемолитической анемии устанавливают на основании острого начала заболевания, клинических проявлений (желтухи, малокровия, иногда увеличения селезенки) с учетом нарушения пигментного обмена и характерных изменений красной крови. Более тонкая дифференциация внутри данной группы анемии возможна лишь при тщательном учете анамнестических данных и специальном иммуногематологическом исследовании (определении агглютининов, гемолизинов, тест Кумбса). Однако острое начало гемолитической анемии и клинические проявления, включая вышеописанные изменения крови, нередко симулируют клинику острых инфекций (сепсиса, малярии, брюшного тифа и др.). В отдельных случаях подобное начало заболевания на фоне анемии с нормобластозом и гиперлейкоцитозом (30—40 Г/л) может симулировать клинику острого лейкоза — эритромиелоза. Отличительными признаками гемолитической анемии являются гиперрегенераторный ее характер (высокий ретикулоцитоз) и отсутствие бластов, что не свойственно острому лейкозу. В неясных случаях приходится прибегать к исследованию костномозгового пунктата.
Лечение. Наиболее эффективны кортикостероиды, в частности преднизолон (60—100 мг в сутки в течение 1—2 недель, после чего дозу постепенно снижают). При тяжелых гемолитических кризах необходимо назначать с дезинтоксикационной целью обильное питье; внутривенно капельно — изотонический раствор глюкозы или натрия хлорида (по 500 мл в сутки), гемодез, реополи-глюкин или полиглюкин (по 400 мл в сутки), другие кровезаменители, а также сердечнососудистые средства (камфору, кофеин и др.), препараты, стимулирующие диурез (2,4 % раствор эуфиллина, 1 % раствор фуросемида по 2—4 мл в вену). Для профилактики поражения почек, удаления комплексов антиген — антитело применяется гемосорбция. При нарастании недостаточности почек показан гемодиализ.
При массивном гемолизе и выраженной анемии по жизненным показаниям назначают переливания эритроцитной массы, отмытых и размороженных эритроцитов, подобранных индивидуально по пробе Кумбса. С целью купирования иммунного конфликта кроме гликокортикоидов можно применить другие препараты иммунодепрессивного действия: меркаптопурин, азатиоприи (имуран) И Др.
При иммунной гемолитической анемии в случае неэффективности лечебных мероприятий и прогрессирования заболевания показана спленэктомия, так как селезенка не только основной орган, в котором происходит гемолиз, но и главный источник образования антител в организме. Спленэктомия оказывает благоприятный лечебный эффект примерно в 75—85 % случаев иммунной гемолитической анемии.
Гемоглобиноз
Гемоглобиноз — это наследственная анемия, обусловленная наличием в эритроцитах патологического гемоглобина. Наибольшее практическое значение имеют серповидно-клеточная (дрепаноцитарная) анемия и талассемия.
Серповидно-клеточнаяанемия распространена главным образом в Центральной Африке, Индии, Греции, Италии, Америке. Эритроциты больных имеют аномальный гемоглобин S, отличающийся от нормального гемоглобина А тем, что в аминокислотный состав его вместо глутамина входит валин. С этим связано нарушение процессов обмена в эритроцитах, приводящее к уменьшению прочности их клеточной оболочки.
Клиника. Признаки гемолиза обычно наблюдаются с раннего детского возраста. Характерны замедленное физическое развитие, желтуха, спленомегалия, язвы на конечностях. В крови отмечается нормо- или гипохромная анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов. Феномен серповидности (вытянутые в виде серпа бледные эритроциты) выявляется при исследовании крови, взятой из туго перевязанного пальца. Костный мозг гиперплазирован за счет элементов эритроидного ростка. Течение заболевания хроническое, с частыми обострениями — гемолитическими кризами.
Талассемия — наследственная анемия, характеризующаяся подавлением синтеза одной из нормальных цепей глобина (чаще всего α или β). Заболевание встречается преимущественно у населения стран побережья Средиземного моря, Средней Азии и Азербайджане.
Клиника характеризуется всеми признаками гемолитической анемии: желтушностью кожи и слизистых оболочек, увеличением печени и селезенки. При исследовании крови — гипохромная анемия с наличием анизоцитоза, пойкилоцитоза, мишеневидных эритроцитов (гемоглобин расположен главным образом в центре). Количество ретикулоцитов повышено; в костном мозге — гиперплазия эритробластического ростка.
По степени выраженности симптомов различают три формы заболевания: большую, малую и минимальную талассемию.
Большая талассемия проявляется в детстве, все признаки ее выражены в резкой степени. Наблюдаются аномалии развития (башенный череп, седловидный нос), остеопороз с истончением коркового вещества и расширением костномозговой полости. На рентгенограмме черепа участки остеопороза чередуются с участками гипертрофии костной ткани, что придает черепу вид «щетки» или «ежика».
Малая талассемия характеризуется менее выраженными симптомами.
При минимальной талассемии клинических проявлений заболевания может не быть, лишь при лабораторных исследованиях определяются мишеневидные эритроциты с повышенной устойчивостью.
Течение заболевания хроническое с периодами обострений.
Прогноз при гемоглобинозе в основном неблагоприятный, за исключением минимальной, скрыто протекающей формы талассемии.
Лечение. Основным методом лечения является переливание эритроцитной массы. Во время гемолитического криза рекомендуется вводить полиглюкин, реополиглюкин. При развитии симптомов гиперкоагуляции с тромбообразованием показаны антикоагулянты.
В связи с возможным развитием гемосидероза на почве гемолиза и частых гемотрансфузий рекомендуется дефероксамин (десферал), фиксирующий и выводящий излишние запасы железа (500—1500 мг 1—2 раза в день внутримышечно). Препараты железа противопоказаны. Целесообразно применять цианокобаламин и фолиевую кислоту, так как вследствие напряженного гемоиоэза возможен дефицит этих витаминов. Спленэктомию можно рекомендовать только больным с частыми гемолитическими кризами и гиперспленизмом. Операция эффективна при серповидно-клеточной анемии. При большой талассемии эффект отрицательный.
Использованная литература
1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.