4. У жінок з еутиреозом на тлі аутоімунного тиреоїдиту гістологічно підтверджується діагноз недостатності лютеїнової фази (відставання морфологічної структури ендометрію від реального дня циклу на 2,8±0,2 дня), що викликається як власне гормональною недостатністю жовтого тіла, так і зниженням рецепції ендометрію до яєчникових стероїдів. У пацієнток із гіпотиреозом та аутоімунним тиреоїдитом спостерігається морфологічно гіпопластичний ендометрій внаслідок пролактин-залежного зниження чутливості ендометрію до статевих гормонів, що підтверджується відсутністю порушень локальної експресії стероїдних рецепторів при підвищених сироваткових рівнях естрадіолу.
5. Перебіг першого триместру вагітності після допоміжних репродуктивних технологій у 66,7% жінок із тиреоїдною патологією супроводжувався розвитком ускладнень, що перевищувало відповідний показник в контрольній групі (28,6%, р<0,05). Зокрема, спостерігались: загроза переривання у 40,0%, мимовільний аборт у 13,3% та мимовільна редукція одного плоду із двійні у 13,3% (17,1%; 5,7%; 5,7% - відповідно в контрольній групі, р>0,05).
6. Розроблений комплекс лікувально-профілактичних заходів перед-гравідарної підготовки жінок з патологією щитоподібної залози, що включає базову тиреоїдну терапію та наступне призначення гестагенних або комбінованих естроген-гестагенних препаратів, диференційоване в залежності від ступеня компенсації тиреоїдного гомеостазу, ефективно забезпечує адекватну підготовку до допоміжних репродуктивних технологій шляхом корекції репродуктивних порушень у 83,3±10,8% жінок з аутоімунним тиреоїдитом на тлі еутиреозу та у 88,9±7,4% пацієнток з аутоімунним тиреоїдитом при гіпотиреозі, а також чинить позитивний вплив на стан щитоподібної залози, зменшуючи активність аутоімунного процесу.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. З огляду на існування анатомо-функціональних порушень репродуктивної системи та зниження ефективності лікування безплідності методиками ДРТ у жінок з патологією ЩЗ, даний контингент пацієнток слід відносити до групи ризику щодо зниження фертильності та проводити поглиблене обстеження на предмет своєчасного виявлення дисгормональних розладів.
2. Всім жінкам з ендокринними формами безплідності, а саме гіперпролактинемією, полікістозом яєчників та недостатністю лютеїнової фази рекомендується скринінгове обстеження стану ЩЗ для виявлення аутоімунного тиреоїдиту та гіпотиреозу. При плануванні лікування безплідності методами ДРТ рекомендується проводити скринінг присутності антитіл до тиреопероксидази як незалежного маркера невдач таких програм.
3. Враховуючи високий рівень мультифолікулярних відгуків у жінок з гіпотиреозом, як некоригованим, так і на тлі аутоімунного тиреоїдиту, при індукції овуляції слід застосовувати мінімальні дози кломіфенцитрату з метою запобігання багатоплідній вагітності у разі одночасної овуляції всіх фолікулів. У зв’язку з ризиком розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників у пацієнток з гіпотиреозом, як некоригованим, так і на тлі аутоімунного тиреоїдиту, ми рекомендуємо призначати їм мінімальні дози гонадотропінів.
4. В лікувально-профілактичний комплекс передгравідарної підготовки жінок з аутоімунним тиреоїдитом крім базової етіопатогенетичної терапії (селен, фізіотерапевтичні заходи: мікрохвильова резонансна терапія, ультрафонофорез з гідрокортизоном місцево на щитоподібну залозу, - а також еутирокс за умов гіпотиреозу) другим етапом доцільно включати препарати, що містять селективні гестагени (дуфастон) при гіпотиреозі та комбіновані естроген-гестагенні препарати з натуральними естрогенами та селективними гестагенами (фемостон) при еутиреозі.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Вороненко Н.Ю. Агоністи та антагоністи гонадотропін-рилізинг гормону в різних протоколах допоміжних репродуктивних технологій // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Київ. – 2005. – Випуск 13 (частина 3). – С. 184 – 191.
2. Дахно Ф.В., Вороненко О.Ю., Вороненко Н.Ю. Особливості допоміжних технологій у жінок з тиреоїдною патологією // Педіатрія, акушерство, гінекологія. – 2005. – №3. – С. 98-101. (особисто автором проводився огляд та переклад літературних джерел, статистична обробка, узагальнення та аналіз даних, підготовка до друку).
3. Касянчук Н.Ю. Стан репродуктивної системи в жінок з автоімунним тиреоїдитом // Репродуктивне здоров’я жінки. – 2008. – №1. – С. 144-148
4. Касянчук Н.Ю., Аветисьян К.Л., Захарцева Л.М. Анатомо-функціональні особливості лютеїнової фази менструального циклу у жінок з аутоімунним тиреоїдитом на фоні еутиреозу // Український медичний часопис. – 2008. - №2(64). – С. 123-127 (автором особисто забезпечено огляд літературних джерел, виконання клінічної частини роботи, забір біологічних аспіраційних матеріалів, аналіз результатів, формулювання практичних рекомендацій).
5. Касянчук Н.Ю., Гульчій М.В., Грубнік Т.Ю. Обґрунтування системи передгравідарної підготовки жінок з автоімунним тиреоїдитом на тлі еутиреозу // Репродуктивне здоров’я жінки. – 2008. – №2(36). – С. 164-168 (автором виконувавсяогляд літератури, клініко-інструментальне обстеження хворих, узагальнення та аналіз результатів, підготовка статті до друку).
6. Висновок (рішення) про видачу деклараційного патенту на корисну модель. u2008 03257 Україна МПК (2006) G01 N33/49, A61 B17/42. Спосіб лікування репродуктивної системи у жінок з патологією щитовидної залози /Вдовиченко Ю.П., Касянчук Н.Ю. (UA). – Заявник і власник деклараційного патенту – Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика. - № u2009 03257; заявл. 14.03.08 (автором запропонована ідея, проведений пошук прототипів, оформлена заявка на винахід).
7. Вороненко Н.Ю. Виношування вагітності після використання допоміжних репродуктивних технологій у жінок з гіпофункцією щитоподібної залози // Матеріали Міжнародної наукової конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів „Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини”, присвяченої Дню науки в Україні. - Суми. – 2005. – С. 106-107.
8. Вороненко Н.Ю. Особливості допоміжних репродуктивних технологій у жінок з гіпофункцією щитоподібної залози / 66-а наукова конференція студентів та молодих вчених з міжнародною участю „Досягнення сучасної медицини” / Львів. – 2005.
АНОТАЦІЯ
Касянчук Н.Ю. Наукове обґрунтування методів передгравідарної підготовки перед допоміжними репродуктивними технологіями у жінок з патологією щитоподібної залози. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. – акушерство і гінекологія. – Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2008.
Робота присвячена питанням діагностики, тактики ведення та передгравідарної підготовки при жіночій безплідності на тлі тиреоїдної патології.
Встановлено, що питома вага тиреоїдної патології в структурі жіночої безплідності становить 16,3%, при цьому на тактику ведення та результативність методів допоміжних репродуктивних технологій впливають некоригований гіпотиреоз та аутоімунний тиреоїдит, навіть при еутиреозі.
У пацієнток із патологією щитоподібної залози частота настання вагітності після ДРТ вдвічі менше від відповідного показника у жінок без тиреоїдної патології, та виявлено, що зі збільшенням рівня антитіл до тиреопероксидази відбувається погіршення репродуктивного прогнозу.
В основі розвитку порушень фертильності у жінок з АІТ та еутиреозом лежить зниження якості оогенезу на тлі овуляторних менструальних циклів, що призводить до недостатності лютеїнової фази. Це підтверджується нормальними рівнями гонадотропінів, зменшенням концентрації естрадіолу та соно-розмірів домінантного фолікула, гіполютеїнізмом, зменшенням соно-діаметрів жовтого тіла, а також виявленням морфофункціональних ознак недостатності лютеїнової фази.
Гормональними характеристиками аутоімунного тиреоїдиту на тлі гіпотиреозу є підвищення рівня пролактину крові з пролактин-залежною гіпоплазією ендометрію, а також збільшення гонадотропного індексу. Клінічно це супроводжується олігоменорею та мультифолікулярною структурою яєчників при УЗ-дослідженні і може розглядатись як ознаки розвитку полікістозу яєчників.
Виявлено, що перебіг першого триместру вагітності після ДРТ у жінок з тиреоїдною патологією частіше супроводжується розвитком ускладнень, ніж у жінок без патології щитоподібної залози.
Доведена доцільність застосування диференційованого підходу у передгравідарній підготовці жінок з еу- та гіпотиреозом на тлі аутоімунного тиреоїдиту на основі двохетапного застосування тиреоїдних гормонів, селену та немедикаментозних фізіотерапевтичних процедур (мікрохвильової резонансної терапії та місцевого ультрафонофорезу з глюкокортикоїдами), а також естроген-гестагенних або суто гестагенних гормональних препаратів.
Ключові слова: лікування безплідності, допоміжні репродуктивні технології, аутоімунний тиреоїдит, гіпотиреоз, гіпофізарно-яєчниковий гомеостаз, неадекватний оогенез, полікістоз яєчників, передгравідарна підготовка.
АННОТАЦИЯ
Касянчук Н.Ю. Научное обоснование методов предгравидарной подготовки перед использованием вспомогательных репродуктивных технологий у женщин с патологией щитовидной железы. – Рукопись.