Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Неврологии
Зав. кафедрой д.м.н., -------------------
Доклад
на тему:
«Неврологическое обследование»
Выполнила: студентка V курса ----------
----------------
Проверил: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
Введение
1. Анамнез
2. Скрининговое исследование
· Ментальный статус
· Черепные нервы
· Двигательная реакция
· Сенсорная реакция
· Координация (походка)
· Рефлексы
Литература
ВВЕДЕНИЕ
Индивидуальные особенности нервной системы могут быть легко оценены по простой, но структурированной схеме. Недостаточно хорошо организованный врач обычно затрачивает на оценку состояния нервной системы массу времени, получая при этом весьма незначительную информацию. Предметом обсуждения в данной главе являются основополагающие принципы диагностики и методы лечения неврологических осложнений в отделении неотложной помощи.
Систематический подход к оценке неврологического статуса больного ассоциируется с не менее систематизированной регистрацией данных обследования. Не может считаться адекватной такая запись: "Нервная система в пределах нормы". В зависимости от основных жалоб больного наиболее важные позитивные и негативные данные должны быть внесены в регистрационную карту.
Лимиты времени в ОНП диктуют необходимость быстрой и прямой оценки общего неврологического состояния пациента. Дальнейшее, более специфическое тестирование осуществляется лишь при получении положительных данных начального обследования.
Целью неврологического обследования является получение ответа на два вопроса: "Где локализуется поражение?" и "Каково оно?" Первый вопрос касается определения уровня поражения нервной системы: периферическая нервная система, спинной мозг, мозжечок, основание мозга или полушария головного мозга. В патологический процесс может быть вовлечен ряд этих областей, а пациент иногда имеет одновременно несколько заболеваний; так что прежде чем будет сделано какое-либо заключение, необходимо обобщить и систематизировать полученные данные. Например, больной с хронической деменцией имеет наибольшую вероятность падения с последующим развитием острой субдуральной гематомы. Ответ на первый вопрос (относительно локализации поражения) получают главным образом на основании объективных данных при неврологическом обследовании.
Выяснение же второго вопроса (сущность патологического процесса) предполагает определение механизма нарушения нервной системы. Ответ на этот вопрос, как правило, получают при анализе анамнестических данных.
1. АНАМНЕЗ
Патологические состояния, развивающиеся внезапно (в течение нескольких секунд или минут), с отчетливыми неврологическими признаками и симптомами, практически всегда имеют васкулярное происхождение. Такие васкулярные нарушения могут быть обширными, с выраженным неврологическим дефицитом с самого начала или же представляют множественные небольшие инфаркты с аккумуляцией неврологических дефицитов, постепенно приводящих к прогрессирующим нарушениям ЦНС.
Однако нервная система часто дает определенные предупредительные сигналы о надвигающейся сосудистой катастрофе. Подобным сигналом служит ишемический криз. Преходящие ишемические кризы рассматриваются как предынсультные состояния и лечатся агрессивно как неотложные осложнения.
Большое значение для оценки преморбидного состояния больного имеют сведения, полученные от его родственников и друзей. Конечно же, при этом нельзя ограничиваться таким общим вопросом, как "все ли у больного было в порядке до поступления в ОНП". Многие семьи имеют своеобразное представление о норме ментальной функции, поэтому необходимо четко определить с опрашиваемыми, о чем идет речь. При осмотре больного целесообразно присутствие одного из членов его семьи, что позволяет контролировать правдивость утверждений больного. Большинство больных с указанием на прогрессирование неврологической симптоматики в течение нескольких месяцев или лет имеют какое-либо дегенеративное поражение нервной системы или хронически развивающееся слабоумие. Если больной имеет медленно прогрессирующую неврологическую симптоматику с незначительным изменением ментального статуса, то постановка окончательного диагноза в ОНП маловероятна. Врач ОНП всегда должен проявлять определенную настороженность в отношении больного с незначительными или умеренными нарушениями ЦНС, у которого в течение 2—3 дней наблюдается резкое ухудшение состояния. Такие больные являются первыми кандидатами для диагностики субдуральной гематомы, инфекционного поражения ЦНС, дегидратации или иного метаболического токсикоза, включая лекарственную интоксикацию. У больных с быстрыми изменениями неочаговых неврологических симптомов следует предположить, прежде всего, метаболический инсульт, пока не будет установлено какое-либо иное заболевание.
Рассеянный склероз всегда труден для диагностики. К сожалению, не существует конкретного диагностического теста для выявления этого заболевания, которое, однако, может быть заподозрено у больных с многочисленными и быстро меняющимися очаговыми неврологическими признаками, не связанными с какой-либо определенной анатомической областью.
2. СКРИНИНГОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Исследование неврологического статуса проводится у каждого больного с общими неврологическими жалобами. Оно включает оценку следующих шести параметров: 1) ментальный статус; 2) черепные нервы; 3) двигательная реакция; 4) сенсорная реакция; 5) координация (мозжечковая функция и походка); 6) рефлексы.
Ментальный статус
Ментальный статус оценивается просто в ходе беседы с больным. В ОНП детальное исследование функции мозговых полушарий не является необходимым у больных, которые нормально себя ведут, дают разумные ответы на поставленные вопросы и правильно ориентируются во времени и пространстве. Более детальная оценка менталитета больного не входит в задачи обычного скрининга. В случае подозрения на малейшие изменения в ментальном статусе проводится более развернутое тестирование. Как известно, мозг человека разделяется на правое и левое полушария. У подавляющего большинства людей отмечается доминирование левого полушария. Доминирующие функции мозга включают речь, математические способности и некоторые другие коммуникационные умения. Врач обычно бывает менее подготовлен к оценке функций недоминирующего, правого полушария головного мозга. К функциям последнего относятся ориентация в пространстве, локализация звука и представления о собственном теле. Специфическое тестирование этих параметров осуществляется лишь в том случае, если при первоначальном скрининговом исследовании обнаруживаются определенные затруднения.
Черепные нервы
Определение функций интактного ствола мозга касается главным образом II—VIIчерепных нервов. Объемные образования, осуществляющие непосредственное или непрямое давление на диэнцефалон, могут привести к изменению полей зрения и зрачкового рефлекса на свет. Медленно растущие опухоли полушарий головного мозга, которые могут иметь очень мало значительных неврологических симптомов, способны вызывать ранние изменения полей зрения. Реакция интактных зрачков на свет возможна лишь при восприятии светового сигнала II черепным нервом и нормальном моторном ответе IIIчерепного нерва.
Простой способ оценки полей зрения состоит в следующем: больной, находящийся на расстоянии вытянутой руки от врача, смотрит на его нос. Исследующий больного врач вытягивает обе руки вперед и сгибает их под прямым углом в локтевых суставах, а затем производит быстрые мелькающие движения обоими указательными пальцами из стороны в сторону. После этого больному предлагается ответить, пальцем какой руки (правой или левой) двигал врач. Если больной отвечает, что двигались оба пальца, то это позволяет исключить грубые битемпоральные нарушения. Тест используется для оценки полей зрения во всех четырех квадрантах.
Нарушение функции среднего мозга и моста определяется по последовательности движений глазных яблок. Экстраокулярные мышцы глаза иннервируются III, IV и VI черепными нервами. Ядра этих нервов занимают значительную область в мосте и среднем мозге, что служит основанием для использования глазодвигательных реакций для определения состояния основания мозга. Больному предлагается следовать взглядом за движением источника света (в руках врача), перемещающегося в шести основных направлениях, что позволяет оценить полноту движения глазных яблок. Одновременно больной может наблюдаться и в отношении возможного возникновения нистагма. Обнаружение каких-либо аномалий побуждает врача к проведению более детального исследования.
Моторная и сенсорная функции V черепного нерва весьма значительны. При поражении полушарий головного мозга роговичный рефлекс нарушается задолго до появления расстройств чувствительности всего лица или жевательных мышц. Чувствительность роговицы определяется при прикосновении к ней маленького кусочка ваты. При выполнении этого теста больной должен устремить взгляд в сторону, противоположную той, откуда приближается рука врача. Реакция склеры или века (при случайном прикосновении) не учитывается; чувствительность оценивается только при прикосновении к роговице. Одностороннее угнетение роговичного рефлекса является объективным признаком внутричерепной патологии.
Для оценки функции VIII черепного нерва больного обычно просят улыбнуться или оскалить зубы. При этом особое значение придается асимметрии носогубных складок, хотя некоторая асимметрия наблюдается у многих людей. Сила лицевой мускулатуры лучше всего определяется при крепком смыкании век; при этом врач отмечает, насколько глубоко ресницы уходят в веко. Затем следует попытаться раздвинуть пальцами сомкнутые веки больного (при наличии сопротивления). При выполнении другого теста больного просят произвести губами легкий свист. Поражение верхнего моторного нейрона характеризуется односторонней слабостью мускулатуры нижней половины лица (на стороне поражения), тогда как для периферических поражений характерно вовлечение мышц всей половины лица.