Схема А1 для пацієнток з тиреоїдною дисфункцією (14 пацієнток) включала усунення дисфункції щитоподібної залози сумісно з ендокринологами до нормалізації тиреоїдного гомеостазу (2-4 міс). Схема А2 для пацієнток з НЛФ на тлі гіперпролактинемії (35 жінок) включала каберголін в індивідуально підібраній дозі до нормалізації показників (2-4 міс). Схема А3 для пацієнток з НЛФ на тлі овуляторної форми полікістозу (23 пацієнтки) складалась з перорального котрацептивного препарату, що містить 30 мкг етинілестадіолу та 3,0 мг дроспіренону, а також з фізіотерапевтичних заходів (надвенна магнітолазерна терапія та електрофорез з цинком).
Схемою А4 для пацієнток з гіпергонадотропною оваріальною дисфункцією (18 жінок) передбачена імуномодулююча терапія ліастеном та фізметоди (місцева МЛТ терапія та електофорез з міддю). Пацієнтки з нормогонадотропною (переважно стресіндукованою) оваріальною дисфункцією були розподілені на підгрупи згідно з віком (А5 та А6 – відповідно 17 та 16 пацієнток). Пацієнтки раннього та активного репродуктивного віку застосовували схему А5, що включала ноофен 1т х 3 рази 3 міс. та фізметоди (УЗТ вагінально, МЛТ у проекції C8-Th3), а пацієнтки пізнього репродуктивного віку приймали ноофен 1т х 3 рази 3 міс., адаптол 1т х 3 рази 3 міс та фізметоди (УЗТ вагінально, МЛТ у проекції C8-Th3).
Контроль ефективності лікування проводився після закінчення другого етапу терапії, тобто через 6 місяців лікування. В результаті проведеного двохетапного лікування за схемою А відбувалось відновлення секреторної фази циклу (за даними біопсії) у 56%±4,48% жінок та вірогідне покращення ангіогенезу яєчників у 46,34%±4,50% пацієнтки та ангіогенезу матки у 59,34%±4,43%. Водночас, незважаючи на достовірне зниження показників індексу резистентності та зростання максимальної систолічної швидкості в преовуляторний період, ці показники ще не відповідали таким, як у здорових жінок (згідно наших, а також літературних даних, в нормі в периовуляторний період показники індексу резистентності становлять 0,44±0,001, а максимальна систолічна швидкість - 17,47± 0,027 см/с).
Дані результати також підтверджуються і ультразвуковими характеристиками в середину лютеїнової фази, де також спостерігалось вірогідне покращення показників індексу резистентності, максимальної систолічної швидкості перифолікулярного кровотоку, а також покращення показників кровотоку гілок маткових артерій, однак середні показники біофізичного профілю матки не перевищували 18 балів, хоча і спостерігалось вірогідне покращення показників з 15,4±0,3, 15,5±0,026, 15,36±0,025, 15,4±0,023, 15,28±0,012 та 15,26±0,014 відповідно в групах А1, А2, А3, А4, А5 та А6 до 17,7±0,02, 17,71±0,023, 17,85±0,018, 17,84±0,012, 17,61±0,015 та 17,71±0,018 балів після двохетапного лікування (р<0,05).
Аналізуючи отримані результати застосування терапії комплексу А, та порівнюючи його ефективність з традиційною схемою лікування (група порівняння, дідрогестерон 3 місяці), нами відмічено вірогідне зростання кількості жінок з відновленням лютеїнової фази циклу за результатами морфологічного дослідження ендометрія з 41%±6,30% в групі порівняння до 56%±4,48% при використанні комплексної терапії етіопатогенетичного лікування на І етапі та проведенні стандартної терапії дідрогестероном на ІІ етапі, а також за результатами доплерометричного дослідження кровопостачання яєчників та ендометрію – покращення кровопостачання у 31,15%±5,93% жінок в групі порівняння та 46,34%±4,50% при використанні комплексу терапії А (р<0,05).
З метою вдосконалення гормональної корекції нами запропоновано алгоритм лікування В, згідно якого ми вважаємо доцільним врахування етіопатогенетичного чинника при виборі комплексної терапії не лише на І етапі терапії, але й на етапі прегравідарної підготовки. Комплекс В на І етапі терапії був ідентичним комплексу А. На ІІ етапі лікування ми продовжували враховувати ланки патогенезу конкретного варіанту НЛФ (табл. 7).
Аналізуючи недостатню ефективність щодо відновлення кровопостачання яєчників та ендометрію при проведенні комплексної терапії А, а також доведену нами роль ангіоспазму в ґенезі неповноцінних/нерівномірних секреторних змін, всім пацієнткам було призначено вазоактивний препарат з антитромботичними властивостями (актовегін 1 т х 3 рази в день).
Індивідуальна гормональна та патогенетична корекція на ІІ етапі для 158 пацієнток з НЛФ по підгрупах була наступною. Схема В1 включала вобензим 5 т х 3 рази в день, дідрогестерон 10 мг х 2 рази з 16 по 25 день МЦ 3 міс. Схема В2 складалась з циклодінону 1т х 3 рази 3 міс, крінону інтравагінально з 16 по 25 день МЦ 3 міс, трибестану 1 т х 3 рази 3 міс. Схема В3 включала призначення вобензиму 5т х 3 рази 3 міс та крінону інтравагінально з 16 по 25 день МЦ 3 міс. За схемою В4 пацієнтки отримували гомеопатичний препарат мукоза 2,2 мл в/м на 5, 8, 10, 12 та 15 день МЦ, та препарат, що містить 2 мг 17-в естрадіолу та 10 мг дідрогестерону (фемостон 2/10).
Схема В5 складалась з фітоестрогену феміналу 1 т х 3 рази 3 міс., оваріуму композитуму 2,2 мл в/м на 5, 8, 10 та 12 день МЦ 3 міс. та дідрогестерону з 16 по 25 день МЦ 3 міс. Схема В6 включала призначення вобензиму 5 т х 3 рази 1 міс., препарату, що містить 1 мг 17-в естрадіолу та 10 мг дідрогестерону (фемостон 1/10) та геларіуму гіперікуму 1 т х 3 рази 3 міс.
Кількість пацієнток по підгрупах В1, В2, В3, В4, В5 та В6 відповідно становила 14, 43, 29, 31, 23 та 18 жінок. При оцінці клінічної ефективності методів лікування ми порівнювали результати застосування комплексу А з результатами застосування комплексу В (табл. 8).
Аналіз динаміки клінічних проявів (мастодинія, масталгія, галакторея) показав високу ефективність як комплексної терапії за схемою А, так і комплексної терапії за схемою В. Однак, вдосконалена диференційована двохетапна терапія за схемою В була набагато ефективнішою щодо відновлення секреторної фази циклу (у 86,0%±2,76% проти 56,0%±4,48% при застосуванні комплексу А та 41,0%±6,30% при використанні стандартної терапії) та відновлення ангіогенезу як в яєчниках (81,64%±3,08% проти 46,34%±4,50% та 31,15%±5,93% відповідно схема В, схема А та стандартна терапія, р<0,05), так і в матці (84,17%±2,90%, 59,34%±4,43% та 39,35%±6,25% відповідно схема В, схема А та стандартна терапія, р<0,05).
При використанні комплексу В відмічалась найвища частка жінок з відновленням секреторного ендометрію, при цьому показник кількості цих пацієнток вірогідно перевищував не лише відповідний показник в групі стандартної терапії, але й в групі жінок, що отримували двохетапну комплексну терапію А (86%±2,76% в групі В проти 56%±4,48% в групі А та 41%±6,30% в групі порівняння, р1-2,1-3,2-3<0,05).
Слід відмітити, що до лікування відсутність кровотоку в гілках спіральних артерій реєструвалась у 56(45,5%±4,49%) з 123 пацієнток, що отримували комплексну терапію А та у 65(41,13%±3,91%) з 158 жінок, яким призначалось лікування за схемою В, тоді як після ІІ етапу терапії відсутність кровотоку в спіральних артеріях реєструвалась у 50(40,65%±4,43%) з 123 пацієнток підгруп А та 25(15,82%±2,90%) з 158 пацієнток підгруп В.
Отриманий клінічний ефект двохетапного лікування підтверджується і динамікою показників, що відображають типи кровопостачання ендометрію. Позитивна динаміка визначених при доплерографії показників маткового кровообігу відмічалась при лікуванні у всіх групах жінок. Однак у жінок, що отримували стандартну терапію, залишалась низькою частка жінок з кровотоком 4 типу (13%±4,31%), в той час як у пацієнток, що отримували в якості лікування комплекс А – 20%±3,61%, а комплекс В – 26%±3,49%. Також в групі жінок, що отримували комплексну терапію за схемою В, відмічалось вірогідне зниження частки жінок з 2 типом кровопостачання ендометрію (з 22%±3,30% до 7%±2,03%; р<0,05) та значне зменшення пропорції жінок з 1 типом кровопостачання ендометрію (з 16%±2,92% до 7%±2,03%).
Призначене лікування було високоефективним не лише по відношенню до нормалізації циклу та відновлення секреторних змін в ендометрії. Корекція гормонального дисбалансу та психопатологічних зрушень призвела до нормалізації статевого життя, стабілізації стану центральної та вегетативної нервової систем.
При визначені динаміки рівня реактивної тривожності в ІІ фазу менструального циклу (за шкалою Спілбергера) виявлено, що в усіх жінок, які отримували диференційовану терапію (як комплексу А, так і комплексу В) наприкінці лікування цей показник відповідав низькому рівню. А обчислення індексу Кердо показало стабілізацію стану вегетативної нервової систем та зростання питомої частки жінок з ейтонією (до 61%±4,40% в комплексній терапії А та до 73%±3,53% в комплексній терапії В).
Висока ефективність розроблених індивідуальних комплексів лікування з використанням преформованих фізичних чинників обумовлена взаємопотен-ціюючою дією гормональних, негормональних та фізіотерапевтичних засобів на ендокринний стан, систему кровозабезпечення матки та яєчників, а також на стан центральної та вегетативної нервової системи.
В дисертаційній роботі науково обґрунтовано вирішення проблеми зменшення частоти недостатності лютеїнової фази у жінок репродуктивного віку шляхом розробки диференційованих методів їх лікування на основі вивчення гормонального гомеостазу, сонографічного дослідження, імуногістохімічного дослідження морфо-функціонального стану ендометрію, а також стану центральної та вегетативної нервової системи.
1. Недостатність лютеїнової фази циклу – це поліетіологічне порушення функціонального стану яєчників та ендометрію, що спричиняє невиношування у кожної п’ятої жінки (21,36%±2,68%), та є причиною безплідності у 16,12%±3,38% пацієнток. Найвища питома частка цієї патології в структурі невиношування та безплідність відмічається в ранньому репродуктивному віці (відповідно 32,43%±4,93% та 30,0%±4,83%)
2. Проведені дослідження дозволили виділити окремі етіопатогенетичні варіанти НЛФ: НЛФ, як наслідок екстрагенітальної патології (на тлі тиреоїдної дисфункції, гіперпролактинемії та інсулінрезистентності з гіперандрогенією) та НЛФ, як прояв яєчникової дисфункції (нормогонадотропної та гіпергонадотропної). При цьому всім жінкам, незалежно від етіопатогенетичного варіанту притаманні симптоми відносної естрогенної домінантості, основними з яких є мастодинія (у 69,0%±2,50%), масталгія (57,89%±2,67%), набряки та затримка рідини (у 85,96%±1,88%). Менструальний цикл більшості пацієнток з НЛФ має регулярний характер з передменструальними кровомазаннями у третини жінок (38,59%±2,63%), здебільшого подовжений із збільшенням тривалості кров’яних виділень в ранньому репродуктивному віці, та переважно скорочений із збільшенням обсягу крововтрати – в пізньому.