Недостаточность клапана аорты (стр. 2 из 3)

Наиболее важным и надежным признаком аортальной недостаточности является характерный диастолический шум над аортой, который хорошо проводится по току крови влево и вниз, вплоть до верхушки. Он сравнительно высокого тона, мягкий, дующий, «льющийся» (diminuendo), возникает непосредственно за ΙΪ тоном сердца и ослабевает к концу диастолы (decrescendo). При сифилитическом поражении клапана шум обычно более грубый и низкий, чем при ревматическом. Лучше всего он выслушивается во II межреберье справа вблизи грудины (особенно при сифилитическом пороке) или в III— IV межреберье ν левого края грудины (при ревматическом пороке), т. е. по току крови из аорты в левый желудочек. Иногда шум хорошо выслушивается у основания мечевидного отростка грудины или в области верхушки. Наиболее отчетливо он слышен в вертикальном положении больного, облегчающем патологический ток крови из аорты в желудочек.

Интенсивность шума не всегда связана с выраженностью клапанного дефекта. Он ослабевает при декомпенсации, очень частом ритме (тахиаритмии, тахикардии), в некоторых случаях тяжелой аортальной недостаточности, может временно исчезнуть при обострении ревматизма. Возможен и афонический вариант порока.

Над верхушкой сердца I тон слегка ослаблен, по-видимому, из-за отсутствия периода замкнутых клапанов либо из-за преобладания глухого мышечного компонента гипертрофированного левого желудочка. II тон над аортой ослаблен или отсутствует в результате сморщивания заслонок клапана аорты. Степень ослабления. II тона пропорциональна выраженности клапанного дефекта. При сифилитическом или атеросклеротическом происхождении порока II той над аортой достаточно звучный, а иногда резко акцентированный, укороченный, с металлическим оттенком. У рукоятки и левого края грудины или ниже иногда можно выслушать во время систолы усиленный дополнительный тон — тон быстрого растяжения аорты кровью, выброшенной из левого желудочка (систолический ритм галопа). Над верхушкой также может выявляться дополнительный тон, обусловленный быстрым растяжением мышцы левого желудочка в начале диастолы одновременно кровью из аорты и предсердия — протодиастолический ритм галопа, который может перейти в мезодиастолический (симптом Стражеско). Тон лучше выслушивается ухом. В его происхождении имеет значение также снижение тонуса сердечной мышцы.

Помимо типичного диастолического шума над аортой нередко вместе с ним выслушивается систолический шум (обычно во II межреберье справа от грудины, проводится на сосуды и в яремную ямку). Он высокого тона, дующий, иногда громкий, нередко громче диастолического, возникает в результате относительного стеноза отверстия аорты (располагаясь между расширенным левым желудочком и расширенной аортой, отверстие аорты является более узким местом на пути тока крови). Шум носит более грубый характер при аортальной недостаточности сифилитического происхождения, когда выражен мезаортит.

Независимо от систолического шума над аортой нередко у верхушки сердца выслушивается самостоятельный систолический шум. Его происхождение связано с «митрализацией» аортального порока, т. е. с образованием относительной недостаточности митрального клапана вследствие значительной дилатации левого желудочка и растяжения левого предсердно-желудочкового отверстия. Еще реже над верхушкой может выслушиваться пресистолический шум Флинта. Его происхождение связано с возникновением во время диастолы относительного стеноза, левого предсердно-желудочкового отверстия: возвращающаяся в левый желудочек из аорты кровь отодвигает переднюю (аортальную) створку митрального клапана по направлению к левому предсердно-желудочковому отверстию и вызывает его сужение в период опорожнения левого предсердия. Шум Флинта обычно мягкого тембра, не сопровождается хлопающим I тоном и «кошачьим мурлыканьем».

Пульс при недостаточности клапана аорты скорый и высокий (pulsusceleretaltus). Часто (даже при компенсированном пороке) пульс учащен (pulsusfrequens). Поэтому считается, что для аортальной недостаточности наиболее характерен pulsusaltus, celeretfrequens.

При аортальной недостаточности повышается систолическое давление (гиперкинетический тип артериальной гипертензии, связанный с увеличением выброса сердца) и снижается диастолическое, вследствие чего всегда регистрируется высокое пульсовое давление. Понижение диастолического давления связано со значительным обратным током крови из аорты в левый желудочек и относительным запустеванием и ослаблением тонуса артерий в период диастолы. Нередко диастолическое давление, измеряемое по методу Короткова, равно 0. При обычном выслушивании крупных периферических артериальных сосудов слышен так называемый тон Траубе, иногда двойной тон Траубе.

У здоровых людей на крупных артериях при надавливании стетоскопом можно услышать шум, соответствующий систоле («стенотический шум»). У больных с аортальной недостаточностью при определенном сдавлении артерии слышны два шума — более продолжительный, чем в норме, систолический и короткий диастолический — двойной шум Дюрозье — Виноградова, Этот шум можно выслушать также фонендоскопом, сдавливая более проксимальный участок артерии указательным пальцем.

Принято считать, что двойной шум Дюрозье — Виноградова вызывается током крови от сердца к периферии во время систолы и в обратном направлении во время диастолы. Однако движение крови к периферии и обратно при аортальной недостаточности характерно только для начальной части аорты, на периферии же ток крови направлен только в одну сторону. Поэтому существуют и другие объяснения причин возникновения этого симптома. В частности, высказывается мнение, что двойной шум Дюрозье—Виноградова связан с двойным центробежным движением крови. Другое оригинальное объяснение приводит Б. С. Шкляр (1951). Второй шум, по его мнению, связан с тем, что во время диастолы артериальное давление в проксимальном отделе снижается в большей степени, чем дистальнее стенотического участка (одинаковому падению давления препятствует искусственно созданный стетоскопом или пальцем стеноз сосуда), образуется градиент давления (более низкое в проксимальном и более высокое в дистальном от места сужения отделе), благодаря чему кровь локально, только в месте искусственного стеноза сосуда, совершает обратное центростремительное движение от более высокого давления к более низкому. Наконец, появление двойного шума Дюрозье — Виноградова связывают с ускорением кровотока. Первый шум, как и в норме, возникает вследствие ускоренного во время систолы тока крови и сужения сосуда, второй — вследствие того, что во время диастолы при аортальной недостаточности скорость тока крови остается достаточно высокой (в норме она низкая), чтобы вызвать шум.

Диагностическое значение имеет диастолический плечевой тон Лиана. Этот тон выслушивается над плечевой артерией выше (а иногда и ниже) места наложения манжетки при давлении в ней, равном максимальному или ниже на 2,7—5,3 кПа (20— 40 мм рт. ст.).

Типичным признаком аортальной недостаточности является значительное повышение систолического давления на нижних конечностях по сравнению с таковым на верхних конечностях. Разница может достигать 10,7—13,3 кПа (80—100 мм рт. ст.) при норме 1,3—2,7 кПа (10—20 мм рт. ст.). Это происходит, очевидно, либо из-за повышенного тонуса стенок крупных артерий на нижних конечностях, либо из-за того, что артерии нижних конечностей являются прямым продолжением аорты и сюда быстро попадает не только волна давления, но и струя крови. Плечевая же артерия является вторичной ветвью, отходящей под прямым углом, и в ней артериальное давление настолько не повышается.

Венозное давление и скорость кровотока изменяются лишь при развитии недостаточности кровообращения.

При рентгенологическом исследовании выявляются гипертрофия левого желудочка и изменения аорты, степень которых зависит от величины клапаннного дефекта. При выраженной аортальной недостаточности сердце значительно увеличено за счет левого желудочка, талия сердца резко обозначена, тень аорты обычно диффузно расширена. Сердечнососудистая тень имеет форму «сидячей утки» или «сапога» — типичная аортальная конфигурация (рис. 18). В стадии декомпенсации тень сердца может быть увеличена и вправо. При длительно существующем пороке появляются признаки венозной легочной гипертензии; контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса вследствие увеличения левого предсердия («митрализация» порока).

ЭКГ при незначительном пороке может не отличаться от нормы. В случае выраженного порока электрическая ось сердца отклоняется влево, электрическая позиция сердца чаще всего горизонтальная, или полугоризонтальная, выражены признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка. При «митрализации» порока и развитии гемодинамической перегрузки левого предсердия появляются признаки его гипертрофии. Из расстройств ритма сердца чаще всего отмечаются желудочковые экстрасистолы, реже — приступы желудочковой пароксизмальной тахикардии.

На ФКГ регистрируется ослабление I тона над верхушкой, может быть выражен III тон, во II межреберье справа — ослабление II тона. Непосредственно за II тоном следует характерный для порока убывающий по интенсивности диастолический шум (рис. 19). Иногда на ФКГ шума нет, но он четко выслушивается. Аортальный диастолический шум высокочастотный, в связи с чем иногда необходимо значительное усиление прибора для его записи. Во II межреберье справа от грудины (иногда в точке Боткина и над верхушкой) может регистрироваться «сопровождающий» убывающий систолический шум.