Недостаточность клапана и сужение устья аорты (стр. 1 из 2)

Реферат

на тему:

«Недостаточность клапанов и сужение устья аорты»

Течение. Изолированная недостаточность клапанов аорты ревматического происхождения — хорошо компенсируемый порок; часто больные с аортальной недостаточностью, если нет рецидивов ревматизма или осложняющих заболеваний, многие годы ведут активный образ жизни. Течение аортальной недостаточности атеросклеротического и сифилитического происхождения больше зависит от основного заболевания, чем от нарушения гемодинамики вследствие этого порока. У больных с ревматической недостаточностью клапанов аорты, в течение длительного времени хорошо компенсированной, постепенно меняется характер заболевания — развивается атеросклероз, а иногда гипертония [происходит так называемая артериализация болезни (Жиро)], уплотняются периферические артерии, удлиняется и расширяется аорта, появляются признаки нарушения мозгового или коронарного кровообращения, т. е. развивается клиническая картина атеросклеротической аортальной недостаточности.

В отличие от митральных пороков, при которых недостаточность сердца наступает сравнительно рано и значительно легче восстанавливается, при аортальной недостаточности декомпенсация, как правило, возникает поздно и тяжело протекает. Ослабление сердечной деятельности, в первую очередь недостаточность левого желудочка, может развиться в связи с нарастающим утомлением чрезмерно увеличенного сердца, особенно при нарушении питания миокарда вследствие склероза коронарных сосудов. Значительно чаще и более серьезное значение в наступлении недостаточности сердца имеют инфекции и интоксикации: рецидивы ревматизма, осложнение септическим эндокардитом, воспаление легких, гриппозная и другие инфекционные болезни; иногда беременность

приводит к декомпенсации. При атеросклерозе и сифилисе чаще всего непосредственной причиной декомпенсации служит коронарная недостаточность. Появление желудочковых экстрасистол или приступов желудочковой пароксизмальной тахикардии может быть, сигналом перенапряжения миокарда. Ранним признаком ослабления левого желудочка при аортальной недостаточности служит протодиастолический ритм галопа (Н.Д. Стражеско), обнаруживаемый при непосредственной аускультации. Вслед за появлением галопа наступает прогрессирующее расширение левого желудочка, и на верхушке сердца может обнаружиться систолический шум относительной недостаточности митрального клапана (митрализация порока).

Одышка при напряжении открывает тяжелый, часто быстро прогрессирующий период декомпенсации; одышка не оставляет больных и в покое, наступает ортопноз. Нередко недостаточность левого желудочка проявляется внезапно приступами сердечной астмы или острого отека легких, особенно при сифилитической и атеросклеротической формах аортальной недостаточности. Эти приступы заканчиваются либо легочными застоями, либо летально. Вслед за легочными застоями наступает недостаточность правого желудочка, развиваются венозные застои и появляются отеки. Случаи внезапной смерти при аортальных пороках значительно чаще, чем при митральных. Декомпенсация аортальной недостаточности редко ликвидируется полностью и обычно трудно поддается лечению.

Осложнения. Ревматический эндокардит может осложнять течение не только ревматической, но и сифилитической и атеросклеротической форм аортальной недостаточности.

Подострый септический эндокардит — осложнение, наблюдающееся при аортальной недостаточности чаще, чем при других пороках. Коронарная недостаточность — частый спутник аортального порока; ее развитию способствуют низкое диастолическое давление, уменьшающее коронарный кровоток, и повышенная потребность в кислороде гипертрофированного и сильно работающего сердца. Увеличение коронарного кровотока во время систолы может компенсировать уменьшение кровотока во время диастолы [Грин (Н. Стееп)]; кроме того, катетеризация коронарного синуса у больных с аортальной недостаточностью обычно обнаруживает увеличенное коронарное кровообращение и повышенное потребление сердцем кислорода [Бинг и др.]. Поэтому стенокардия редко бывает следствием неосложненной, чистой, аортальной недостаточности; Юшар, например, отрицал ее возможность при ревматической форме, не осложненной сифилисом. Этиологические факторы, вызывающие аортальную недостаточность, могут поражать также и венечные артерии (ревматический коронарит, атеросклероз, сужение устья коронарных артерий при сифилитическом аортите). В таких случаях развивается, как правило, тяжелая форма коронарной недостаточности.

Стенокардия при напряжении и волнениях — наиболее частая форма осложнений. При аортальной недостаточности иногда отмечаются своеобразные проявления стенокардии: у некоторых больных приступы грудной жабыповторяются много раз в течение дня, причем облегчение болей наступает при положении стоя или выпрямлении позвоночника (В.X. Василенко). Изредка встречаются случаи, при которых один - два раза в месяц появляются очень острые боли в эпигастральной области или во всем животе, сопровождающиеся вазомоторными расстройствами — сердцебиением, усилением артериальной пульсации, потоотделением (В.X. Василенко). Иногда при ревматической аортальной недостаточности отмечаются ночные приступы стенокардии, протекающие с учащением пульса, дыхания, повышением артериального давления, покраснением, потоотделением. Нередко состояние больного заставляет подозревать инфаркт миокарда; последний при аортальной недостаточности протекает тяжелее, чем в случаях без порока клапанов аорты. У больных с аортальной недостаточностью, особенно люэтического происхождения, с приступами стенокардии внезапная смерть — наиболее частый исход болезни. У больных с атеросклеротической и сифилитической формами аортальной недостаточности довольно часты поражения почек и мозговые нарушения; может развиться и расслаивающая аневризма аорты. Легочные осложнения, как и мерцательная аритмия, наблюдаются при аортальной недостаточности значительно реже, чем при митральных пороках.

Диагноз аортальной недостаточности основывается на комплексе простых клинических признаков:

1) диастолический шум на аорте или в точке С.П. Боткина;

2) увеличение левого желудочка книзу и характерный верхушечный толчок;

3) изменения артериального кровообращения: пониженное диастолическое и увеличенное пульсовое давление, видимая пульсация артерий.

Диастолический шум нередко бывает тихим, а иногда временно не прослушивается, поэтому его отсутствие не исключает аортальной недостаточности, если обнаруживаются характерные изменения артериального кровообращения и соответствующие признаки при рентгенологическом, электро - и фонокардиографическом исследовании. Некоторое сходство с периферическими признаками аортальной недостаточности имеет нарушение кровообращения вследствие артерио-венозной аневризмы. Следует отметить, что в случае комбинированного порока сердца, в частности аортомитрального порока, их признаки могут быть взаимно затушеваны (С.П. Боткин), вследствие чего аортальная недостаточность может быть нераспознана (А.М. Дамир, В.X. Василенко и др.).

Диастолический шум вследствие относительной недостаточности клапанов легочной артерии бывает при тяжелом митральном стенозе или хроническом заболевании легких и всегда, в отличие от аортальной недостаточности, сопровождается цианозом и гипертрофией правого желудочка. При аортомитральном пороке диастолический аортальный шум может локализоваться слева от грудины, в области легочной артерии. Шумы при открытом боталловом протоке также необходимо дифференцировать от аортальных шумов. Затруднения бывают при оценке систолического шума на аорте при аортальной недостаточности, часто не распознается некоторая степень органического стеноза аорты.

Этиологический диагноз при данном пороке имеет существенное значение; особенно важно отличать ревматическую аортальную недостаточность от люэтической, руководствуясь при этом данными анамнеза и результатами серологических реакций. Сочетание аортальной недостаточности с митральным или аортальным стенозом свидетельствует о ревматическом происхождении порока. При люэтической аортальной недостаточности систолический и диастолический шумы громче и грубее. Второй тон на аорте в случаях атеросклеротической и нередко люэтической аортальной недостаточности громкий, иногда звонкий, в то время как при ревматическом пороке он часто тихий или отсутствует.

Атеросклеротическая форма недостаточности клапанов аорты нередко сочетается с выраженной гипертонией; в клинической картине преобладают симптомы атеросклероза аорты и артерий; аортальная недостаточность часто проявляется только диастолический шумом.

О травматической аортальной недостаточности можно судить по анамнезу (перенапряжение или тяжелая травма) и по музыкальному диастолическому шуму. Появление диастолического шума на аорте при септическом эндокардите служит указанием на аортальную недостаточность и иногда способствует распознаванию самого эндокардита. По наблюдениям В. X. Василенко, поражение аортальных клапанов при эндокардите вначале проявляется только систолическим шумом на аорте: диастолический же шум возникает значительно позже.

Количественный диагноз, т. е. определение величины зияния аортального отверстия во время диастолы, важен для прогноза и обсуждения показаний и противопоказаний для оперативного вмешательства на сердце. О степени аортальной недостаточности можно ориентировочно судить по величине пульсового давления и размерам левого желудочка; следует, однако, учитывать, что при гипертонической болезни и кардиосклерозе высокое пульсовое давление и значительное увеличение размеров сердца могут наблюдаться при незначительной аортальной недостаточности.