Объективное исследование
1. Осмотр больного очень часто позволяет обнаружить многие характерные для аортальной недостаточности симптомы, в первую очередь бледность покровов и усиленную пульсацию артерий, так наз. пляску сосудов. Выраженность артериальной пульсации и связанных с ней признаков зависит от степени недостаточности аортальных клапанов — от очень незначительных до заметных с первого взгляда. Бледность кожи связана с рефлекторным спазмом артериол; источником рефлекса может быть раздражение рецепторов аорты (Потен), сонной артерии или самих артериол, вызываемое сильной и быстрой систолической волной крови. Бледность особенно усиливается при сопутствующем малокровии или эндокардите. С развитием декомпенсации у таких больных кожа не становится цианотичной, а приобретает серый оттенок. На шее в большинстве случаев легко заметна более или менее резко выраженная пульсация сонных артерий с синхронными ритмичными качаниями головы: с каждой систолой голова отклоняется кзади, а затем кпереди — признак Альфреда де Мюссе. Можно обнаружить усиленную пульсацию всех поверхностно расположенных артерий — во время прохождения систолической волны видно внезапное наполнение крупных артерий и движение их под кожей (подключичные артерии, плечевые, височные и др.); усиленная пульсация обнаруживается по ритмичному выпрямлению ноги, положенной на другое колено.
Описано много признаков пульсации средних и мелких артерий: при осмотре полости рта — пульсация язычка и миндалин, пульсация языка, обнаруживаемая при надавливании на его корень; пульсация голеней у детей; пульсация радужки — ритмичное сужение и расширение зрачка. При исследовании глазного дна обнаруживается пульсация сосудов сетчатки. Пульсация печени и увеличенной селезенки отмечается очень редко. Зона покраснения кожи (после трения) ритмично увеличивается и уменьшается; такие же колебания окраски кожи заметны в области ногтевого ложа при легком надавливании на конец ногтя — так наз. капиллярный пульс, или признак Квинке. Пульсаторные изменения окраски кожи связаны с ритмичным расширением мелких артериол (А.И. Нестеров и др.), а не капилляров; ток крови в капиллярах при аортальной недостаточности непрерывный, как и у здоровых людей. Так называемый капиллярный пульс может наблюдаться и у здоровых людей при значительной гиперемии кожи, напр. при нагревании. Так наз. сердечный горб отмечается только в случаях развития порока в молодом возрасте. Всегда заметен увеличенный, смещенный вниз и влево верхушечный толчок сердца; нередко он расположен по передней подмышечной линии; наряду с подъемом верхушечного толчка иногда заметно легкое втяжение в области соседних межреберий. В случаях значительного увеличения сердца становится заметным систолическое втяжение передней грудной стенки медиально от верхушечного толчка, которое происходит от присасывающего влияния левого желудочка, выбрасывающего в аорту большой объем крови. Иногда может наблюдаться массивное движение предсердечной области — выпячивание ее левой половины и западение правой; если же происходит также выпячивание во II и III межреберьях справа (вследствие расширения аорты), то систолическая пульсация предсердечной области приобретает вид волнообразного движения. При быстром и большом наполнении левого желудочка бывает заметна диастолическая пульсация грудной стенки.
2. Пальпация области сердца почти всегда обнаруживает приподымающий, куполообразный верхушечный толчок в VI или VII межреберьях по среднеключичной линии; верхушечный толчок смещается влево преимущественно при недостаточности сердца. В некоторых случаях аортальной недостаточности вместе с ослаблением левого желудочка верхушечный толчок сердца определяется в виде двух толчков, т. е. становится двойным (описан В.П. Образцовым как бисистолия). Сердечный толчок, ощущаемый над всей предсердечной областью, обусловливается значительной гипертрофией сердца. Диастолическое дрожание во Пмежреберье справа обнаруживается крайне редко. В надгрудинной ямке может прощупываться пульсирующая дуга аорты, а в случае ее расширения также систолическое дрожание аорты.
3. Перкуторно обнаруживается увеличение сердечной тупости вниз и влево, в случае расширения аорты появляется притупление во II и III межреберьях справа у грудины. В начале развития аортальной недостаточности увеличение сердечной тупости вниз и поперечник тупости остаются почти нормальными; смещение правой границы сердечной тупости наступает в период декомпенсации.
4.Аускультация сердца. Тоны сердца при аортальной недостаточности обычно значительно изменены, первый тон на верхушке несколько ослаблен, по-видимому, вследствие отсутствия периода замкнутых клапанов (Г. Ф. Ланг); второй тонна аорте ослаблен или заменен диастоли-ческим шумом в случаях эндокардитической аортальной недостаточности (т. к. аортальные клапаны деформированы и малоподвижны). При недостаточности клапанов аорты сифилитической этиологии или вследствие атеросклероза второй тон на аорте достаточно звучный, а нередко резко усилен.
Характерным признаком аортальной недостаточности служит диастолический шум в области выслушивания аорты. Этот шум сравнительно высокого тона, мягкий, дующий, ослабевающий к концу диастолы; при люэтической недостаточности клапанов аорты этот шум обычно грубее, ниже, чем при ревматическом пороке.
В случаях травматической аортальной недостаточности шум бывает очень громким, музыкального характера. Диастолический шум начинается непосредственно после второго тона, иногда второй тон аорты отсутствует. Место наилучшего выслушивания диастолического шума — во II меж-реберье справа вблизи грудины, но нередко — у левого края грудины ив IIIи IV межреберьях или на этом же уровне на грудине (точка С. П. Боткина). Аортальный шум распространяется или проводится вниз вдоль левого края грудины. Иногда шум наиболее звучен во II межреберье слева, особенно в случаях сочетания аортального и митрального пороков. Часто небольшая сила и высокий тон шума затрудняют его обнаружение, особенно при ревматической аортальной недостаточности. Нередки случаи, когда шум не удается обнаружить при выслушивании через стетоскоп или фонендоскоп; при ослаблении миокарда, например при рецидиве ревматического миокардита, диастолический шум временно ослабевает и улавливается только при непосредственной аускультации (В.X. Василенко). В некоторых случаях шум слышен при положении больного стоя с приподнятыми руками или в момент задержки дыхания после выдоха и при наклоненном вперед туловище. Сила шума ослабевает при декомпенсации, пароксизмальной тахикардии, тахиаритмии; он может временно исчезнуть. Отсутствие диастолического шума при аортальной недостаточности (афонический порок) не представляет большой редкости; это было известно еще Дюрозье; этот шум не прослушивается в случаях минимальной недостаточности аортальных клапанов, иногда при комбинированных пороках (С.П. Боткин), при преобладании сужения устья аорты, в некоторых случаях очень тяжелой аортальной недостаточности.
Диагностика афонической аортальной недостаточности затруднена и основывается на периферических признаках порока. При чистом аортальном пороке в области выслушивания аорты часто обнаруживается также и систолический шум, описанный Корригеном (1832). Шум этот высокого тона, дующий, иногда довольно громкий, нередко громче диастолического. Систолический шум проводится вверх по направлению к сонной и подключичной артериям и связан с расширением и изменением стенки восходящей аорты, т.е. возникает вследствие относительного стеноза аортального отверстия; появлению шума способствует также ускоренный ток крови через это отверстие. При люэтическом и атеросклеротическом происхождении аортальной недостаточности систолический шум грубее и громче.
Аортальная недостаточность нередко комбинируется со стенозом аортального отверстия (ревматического или атеросклеротического происхождения); в этих случаях систолический шум имеет органическое происхождение. На верхушке сердца могут выслушиваться проводные шумы с аорты — шум Флинта, симулирующий митральный стеноз, ритм галопа. Систолический шум на верхушке может быть независим от шума на аорте; этот шум появляется при развитии относительной недостаточности митрального клапана, т.е. в стадии недостаточности левого желудочка («митрализация аортального порока»). В этой стадии вследствие повышения давления в малом круге появляется акцент второго тона легочной артерии. Иногда при аортальной недостаточности на верхушке в конце диастолы или в пресистоле обнаруживается низкого тона шум такого же характера, как и при митральном стенозе; он описан Флинтом. Пресистолический шум Флинта встречается редко; обычно его обнаруживают при наступившей недостаточности левого желудочка; с улучшением деятельности сердца шум исчезает. Происхождение этого шума не совсем ясно.
Струя крови, текущая обратно из аорты, может приподнять переднюю створку митрального клапана (ближайшую к аортальным клапанам) и вызвать функциональный стеноз митрального отверстия. Клинические и экспериментальные наблюдения, по-видимому, подтверждают такое предположение. В некоторых случаях предсердный галопный тон, частично измененный диастолическим шумом, создает впечатление пресистолического шума; такое же впечатление может возникнуть и при расщеплении первого тона; наконец, пресистолический шум может появиться вследствие относительного митрального стеноза при значительном расширении левого желудочка. Таким образом, обнаружение пресистолического шума на верхушке при аортальной недостаточности ревматического происхождения почти всегда зависит от сопутствующего митрального стеноза; чтобы считать его шумом Флинта, необходимо тщательно исследовать больного и иметь основания для исключения митрального стеноза. Обнаружение на верхушке добавочного галопного тона в прото- или мезодиастоле указывает на ослабление левого желудочка.