Надпочечниковый криз как последствие кровоизлияния в надпочечники наблюдается также при прогрессирующей септицемии и у новорожденных. По имеющимся данным, причиной кровоизлияния в надпочечники может быть фульминантная септицемия, вызванная менингококком, пневмококком, стафилококком, стрептококком, гемофильной палочкой инфлюэнцы или грамотрицательными микроорганизмами. Синдром Уотерхауса – Фридериксена, носящий жизнеугрожающий характер, является результатом возникшей септицемии вследствие менингококкемии. Состояние больного при этом очень тяжелое с сильным ознобом, резкой головной болью и петехиальной сыпью, которая может прогрессировать до распространенной пурпуры. При этом заболевании часто возникает двустороннее кровоизлияние в надпочечники. В отсутствие быстрого лечения возможно возникновение сосудистого коллапса и наступление смерти. Кровоизлияние в надпочечники является причиной смерти у новорожденных, примерно в 1% случаев, однако эта патология редко попадает в сферу внимания врача ОНП.
Другие причинные факторы
Другой причиной первичной недостаточности надпочечников является билатеральная адреналэктомия при метастатическом раке молочной или предстательной железы или при синдроме Кушинга. После такой операции больной полностью и пожизненно зависит от заместительной терапии кортикостероидами. Химиотерапевтические препараты, такие как метотан, применяемый при лечении болезни Кушинга, также могут вызвать недостаточность надпочечников. Кроме того, надпочечниковая недостаточность может быть вызвана метадоном, рифампином и кетоконазолом. Наконец, причиной надпочечниковой недостаточности могут послужить редкие врожденные и наследственные заболевания.
Причины вторичной недостаточности надпочечников
Вторичная недостаточность надпочечников может быть следствием заболевания или деструкции гипоталамуса или гипофиза, которые приводят к нарушению способности гипофиза продуцировать АКТГ.
Наиболее частой причиной вторичной НН и надпочечникового криза является ятрогенное подавление функции надпочечников в результате длительной терапии стероидными гормонами. Быстрая отмена глюкокортикоидов у больных с атрофией надпочечников вследствие хронического применения стероидов может привести к коллапсу и смерти, особенно в условиях усиления стресса. Первое сообщение о смертельном исходе, связанном с подавлением функции надпочечников кортикостероидами, относится к 1952 году. Подтверждение развития надпочечниковой недостаточности вследствие лечения преднизолоном было сделано в 1961 году. С тех пор опубликовано множество сообщений, подтверждающих подавление экзогенными глюкокортикоидами функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) с последующей атрофией надпочечников. Возникновение данного осложнения описано не только при пероральном введении кортикостероидов, но и при их местном, ингаляционном и интратекальном применении.
Механизмом развития атрофии надпочечников после отмены экзогенных глюкокортикоидов может быть нарушение нормального суточного выделения КРФ. Вызванное стрессом высвобождение АКТГ может оставаться интактным, но атрофированные надпочечники неспособны секретировать достаточное количество кортизола для покрытия возрастающей при стрессе физиологической потребности. Наименьшее время или минимальные дозы экзогенных глюкокортикоидов, при которых происходит подавление функции ГГНС, неизвестны. Подавление ГГНС следует заподозрить у любого больного, получавшего глюкокортикоиды в дозах, эквивалентных 2–30 мг преднизолона в день в течение 1 недели или более. Для восстановления функции ГГНС после длительного применения сверхфизиологических доз стероидов может потребоваться от 6 до 12 месяцев при условии полной отмены стероидов. До тех пор пока не произойдет полное восстановление, предполагается, что больной нуждается в базальной терапии стероидами (физиологические дозы), а при интеркуррентных заболеваниях или стрессах – в дополнительной терапии. Подавление функции надпочечников должно быть заподозрено на основании анамнеза предыдущего применения стероидов. В случае сомнений относительно состояния ГГНС (у тяжелобольного или при ухудшении состояния больного) показано применение стероидов.
1.4 Клинические проявления
Первичная недостаточность
Клинические проявления хронической надпочечниковой недостаточности развиваются постепенно и незаметно, что серьезно затрудняет ее диагностику. Клиническая картина болезни Аддисона может быть объяснена на основании дефицита кортизола и альдостерона и недостаточного подавления продукции АКТГ и МСГ по принципу обратной связи.
Клинические проявления дефицита кортизола – анорексия, тошнота, рвота, летаргия, гипогликемия при голодании и неспособность больного выдерживать даже минимальные стрессы, не впадая в шоковое состояние. Способность выделять излишнюю воду с нормальной скоростью также нарушается, что может привести к водной интоксикации. Недостаток альдостерона приводит к нарушению способности сохранять натрий и выделять калий. У больного с дефицитом альдостерона наблюдаются снижение уровня натрия, дегидратация, гипотензия, склонность к обморокам, связанным с изменением положения тела, уменьшение размеров сердца и сердечного выброса. Снижается почечный кровоток; возможно развитие азотемии. Гиперкалиемия наблюдается часто, но она редко бывает тяжелой. Недостаточное подавление продукции АКТГ и МСГ вследствие дефицита кортизола приводит к повышенной пигментации кожных покровов и слизистых оболочек.
У пациента с болезнью Аддисона обычно отмечаются слабость и летаргия, неспособность к физическим усилиям и повышенная утомляемость. Пульс может быть слабым и учащенным. Нередки гипотензия и обмороки при вставании. Так, в одной группе больных (108 человек), страдающих болезнью Аддисона, у 88% систолическое артериальное давление было ниже 110 мм рт. ст. В другой группе с тем же заболеванием (86 человек) артериальное давление ниже указанного уровня отмечено у 91% больных. Несмотря на гипотензию, конечности у больных остаются теплыми. Сердечные тоны обычно приглушены или даже отсутствуют при аускультации.
Для хронической надпочечниковой недостаточности характерна желудочно-кишечная симптоматика, включающая анорексию, тошноту, рвоту, уменьшение массы тела, боль в животе, а иногда и диарею. По данным одного исследования, анорексия и потеря массы тела имели место у всех больных с болезнью Аддисона, а другие желудочно-кишечные симптомы – у 87%.
Кожные проявления аддисоновой болезни: повышенная пигментация (коричневатые пятна) открытых участков кожи (лицо, шея, руки, тыльная поверхность кистей), а также участков, подвергающихся трению или давлению (локти, колени, пальцы кистей и стоп, область сосков). Гиперпигментация отмечается у 92–97 больных с болезнью Аддисона. Может наблюдаться и пигментация слизистых оболочек, а также потемнение родимых пятен и волос, появление продольных пигментированных полос на ногтях. При аддисоновой болезни аутоиммунного происхождения могут отмечаться витилиго, слизисто-кожный кандидоз и алопеция. В связи с нехваткой надпочечниковых андрогенов у женщин может наблюдаться уменьшение роста волос под мышками и на лобке. Этого нет у мужчин ввиду достаточного поступления андрогенов из тестикул.
Психическое состояние таких больных варьирует от тревожности до спутанности сознания. Потеря сознания наблюдается редко (за исключением предсмертного состояния). Может отмечаться усиление вкусового, обонятельного и слухового восприятия. Изредка имеет место гиперкалиемический паралич, что является ургентным осложнением надпочечниковой недостаточности; у больного наблюдается нарастающая мышечная слабость, приводящая к вялой квадриплегии. Лечение данного осложнения состоит во внутривенном введении глюкозы и инсулина или бикарбоната.
Лабораторные данные
Обычные лабораторные находки у больных с первичной надпочечниковой недостаточности включают гипонатриемию, гиперкалиемию, гипогликемию и азотемию. Гипонатриемия обычно бывает незначительной или умеренной; тяжелая гипонатриемия (менее 120 мЭкв/л) встречается редко. Так, в одной группе больных с болезнью Аддисона сывороточный уровень натрия ниже 135 мЭкв/л определялся у 88%. Гиперкалиемия обычно бывает слабовыраженной, содержание калия в крови редко превышает 7 мЭкв/л. Начальный уровень калия может быть нормальным или даже сниженным, если имеет место сильная рвота. В редких случаях гиперкалиемия бывает тяжелой и вызывает сердечную аритмию или остановку сердца.
Для первичной надпочечниковой недостаточностихарактерна гипогликемия, особенно при голодании. В одной работе отмечается, что большинство нелеченых больных, страдающих аддисоновой болезнью, не могут подниматься с постели по утрам из-за гипогликемии. Умеренное повышение уровня азота мочевины в крови может наблюдаться вследствие дегидратации, обусловленной дефицитом альдостерона. Азотемия обычно носит обратимый характер и исчезает при восстановлении циркулирующего объема крови.
У пациентов с болезнью Аддисона могут наблюдаться электрокардиографические изменения, включающие уплощение или инверсию зубца Т, увеличение интервала QT, низкий вольтаж, увеличение интервала PRили комплекса QRS и снижение сегмента ST. ЭКГ-изменения, отражающие гиперкалиемию, включают следующее: высокие и остроконечные зубцы Т; удлинение интервала PRи комплекса QRS; исчезновение зубцов Р; наконец, возможно возникновение фибрилляции желудочков. При рентгенографии грудной клетки может обнаруживаться небольшое и суженное сердце вследствие уменьшения внутрисосудистого объема. На обзорном снимке брюшной полости может определяться кальцификация надпочечников, чаще всего вследствие туберкулеза; однако она может наблюдаться и при инфекции или кровоизлиянии.