На ЭКГ и при рентгенологическом исследовании выявляются признаки преобладания стеноза того или иного отверстия.
Большие трудности в диагностике этого многоклапанного порока сердца связаны прежде всего с тем, что наличие стеноза отверстия аорты и празого предсердно-желудочкового отверстия часто можно предположить лишь на основании косвенных признаков: увеличения правого предсердия, выраженного застоя в большом круге кровообращения и реакции со стороны левого желудочка. В сомнительных случаях осуществляют катетеризацию полостей сердца с внутрисердечной манометрией и ангиокардиографией (в специализированных кардиохирургических стационарах). При обнаружении порока производят тройную митрально-аортально-трикуспидальную комиссуротомию.
Комбинированный митральный порок и недостаточность клапана аорты — сложный митрально-аортальный порок, встречающийся у Уз больных с клапанными пороками сердца. Причиной развития его всегда является ревматизм. Чаще аортальная недостаточность присоединяется к уже сформировавшемуся комбинированному митральному пороку. В клинической картине преобладают черты того или иного порока.
Характерно значительное расширение сердца, больше влево (при преобладании недостаточности митрального клапана и клапана аорты). К мелодии комбинированного митрального порока (усиленный I тон, щелчок открытия митрального клапана, диастолический и систолический шумы над верхушкой, акцент и раздвоение II тона над легочным стволом) присоединяются мелодия аортальной недостаточности (протодиастолический шум во II межреберье справа у грудины или в III—IV межреберье слева от грудины), периферические симптомы («пляска каротид», псевдокапиллярный пульс Квинке, тон Траубе, двойной шум Дюрозье, характерные изменения пульса и артериального давления). Это особенно четко прослеживается, если к выраженному комбинированному митральному пороку с преобладанием митрального стеноза присоединилась аортальная недостаточность.
В тех случаях, когда комбинированный митральный порок присоединяется к сформировавшейся аортальной недостаточности (что бывает очень редко), диагностика трудна прежде всего из-за того, что при аортальной недостаточности появляются функциональные систолический г диастолический шумы над верхушкою и в точке Боткина за счет «митралпзации» порока (относительная митральная недостаточность и относительный митральный стеноз).
При выраженном митральном стенозе периферические признаки аортальной недостаточности смягчаются или даже отсутствуют; недостаточность сердца развивается по правс-желудочковому типу.
Комбинированный митральный а комбинированный аортальный порок — сложный двухклапанный порок сердца с двойным поражением каждого клапана.
В клинике обычно превалируют симптомы митрального порока. При физическом и рентгенологическом к следовании обнаруживается расширение сердца (больше вверх за счет левого предсердия и вправо за счет правого желудочка). Аускультативно, наряду с симптомами комбинированного митрального порока (систолический и диастолический с предсистолическим усилением шумы над верхушкой, тон открытия митрального клапана, акцент II тона над легочным стволом), определяются симптомы комбинированного аортального порока (протодиастолический шум во II межреберье справа и вдоль левого края грудины, самостоятельный систолический шум над аортой).
Нередко очень трудно выяснить происхождение диастолического шума, особенно тогда, когда он возникает в протодиастоле. Для правильной интерпретации шума следует учитывать совокупность всех признаков того или другого порока сердца, а также характеристику самого шума. При недостаточности клапана аорты диастолический шум дующий, имеет убывающий характер, выслушивается лучше всего в точке Боткина, начинается сразу после II тона; при митральном стенозе шум выслушивается над верхушкой, он более грубого характера, с пресистолическим усилением, проводится влево от верхушки.
В клинике могут преобладать симптомы сложного митрально-аортального или аортально-митрального порока. При первом варианте течение заболевания менее благоприятное, развивается декомпенсация по право-желудочковому типу.
Комбинированный митральный порок и порок трехстворчатого клапана может быть в двух сочетаниях: 1) комбинированный митральный порок и стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия; 2) комбинированный митральный порок и недостаточность трехстворчатого клапана.
Диагностика митрального порока не вызывает особых затруднений, тогда как порок трехстворчатого клапана нередко остается нераспознанным.
Клиника этого сложного порока сердца характеризуется ранним и стойким увеличением печени, асцитом, значительным увеличением правого предсердия, цианозом с желтушным оттенком; периферические отеки, ортопноэ, застой в малом круге кровообращения отсутствуют или выражены слабо. Клиника порока нередко напоминает таковую при слипчивом медиастиноперикардите или при незаращении межпредсердной перегородки, что требует тщательного проведения дифференциальной диагностики. Сложно также распознать характер недостаточности трехстворчатого клапана, которая при комбинированном митральном пороке с далеко зашедшей правожелудочковой недостаточностью имеет относительный характер.
Лечение при сложных (многоклапанных) пороках сердца. В последние годы достижения кардиохирургии позволяют проводить оперативное лечение при многоклапанных (двух- и трехклапанных) пороках сердца. Показания и противопоказания к операции такие же, как и при поражении одного клапана. Однако, учитывая большую выраженность гемодинамических нарушений, сложность выявления основного порока, тяжесть операции, к отбору больных подходят более тщательно. При большом увеличении сердца и тяжелых расстройствах гемодинамики, не поддающихся медикаментозной терапии, вторичных изменениях в печени, почках и других органах операция противопоказана. Характер операции зависит от того, поражение какого клапана и какой порок данного клапана превалирует. При стенозе отверстия (или его преобладании) производят комиссуротомию, при недостаточности клапана (или ее преобладании) — имплантацию искусственного клапана. Операцию производят одномоментно или в несколько этапов. Применяют двойную или тройную комиссуротомию, комиссуротомию в сочетании с протезированием другого клапана, протезирование двух клапанов.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.