Методика ЭА токами Лиможа предусматривает применение ЭС при амплитудном значении 250—300 мА, начиная с преднаркозного периода, так как для достижения антиноцицептивного эффекта требуется не менее чем 30-минутная ЭС ЦНС. Перед началом ЭС проводят многокомпонентную премедикацию (транквилизатор, анальгетик, антигистаминный препарат), на фоне которой через 30 мин электростимуляции развивается хороший седативный эффект и снижается реакция на внешние раздражители, что говорит о включении антиноцицептивных эндогенных механизмов. После индукции фентанилом и пропанидидом по Т.М. Дарбиняну (1970) анестезию поддерживают путем ЭС, ингаляции смеси закиси азота и кислорода (2:1) и фракционного введения диазепама в дозе 0,02—0,05 мг/(кг- ч) и дроперидола 0,02—0,03 мг/(кг- ч), а при необходимости фентанила. При этом достигается анестезия, достаточная для выполнения абдоминальных вмешательств без применения наркотических анальгетиков. При операциях на легких по сравнению с классической нейролептаналгезией дозу фентанила снижают в 6—8 раз, а при операциях на сердце — в 2— 3 раза. Продленная ЭС в ближайшем послеоперационном периоде способствует поддержанию длительной аналгезии и резкому сокращению потребности в медикаментозном обезболивании.
Таким образом, разработка сложной формы электровоздействия сочетанием прямоугольных биполярных импульсов высокой и низкой частоты позволила значительно улучшить методику ЭС благодаря устранению наиболее выраженных побочных эффектов тока: судорожного возбуждения ЦНС, боли и ожогов в месте воздействия. Тем не менее необходимо подчеркнуть, что ЭС головного мозга может быть использована только как один из компонентов современной общей анестезии и в комплексе с медикаментозными средствами психотропного, наркотического, а в ряде случаев и анальгетического действия, в результате чего достигаются взаимное потенцирование и необходимый уровень общей анестезии. Нсли исходить из эндорфинного механизма анальгетического действия ЭС ЦНС, то становится понятным, почему достигается умеренная степень аналгезии: эндогенные опиоидные вещества в состоянии обеспечить лишь определенный уровень гипалгезии и не способны полностью оградить организм от мощных (шоковых) воздействий, требующих дополнения ЭА медикаментозными компонентами.
Показания. ЭА особенно показана в тех случаях, когда требуется максимально ограничить применение медикаментозных средств для общей анестезии: при нарушении функций печени и почек, интоксикациях разного рода (перитонит, ожог и др.), у больных старческого возраста и ослабленных. ЭА является методом выбора при миастении, поскольку не оказывает угнетающего влияния на нервно-мышечную проводимость, способствует быстрому восстановлению сознания и мышечного тонуса по окончании операции.
Противопоказания к ЭС ЦНС определяются наличием у больного церебральной патологии (эпилепсия, посттравматическая и другие виды энцефалопатии, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе) и тяжелой формы гипертонической болезни.
Электроакупунктурная аналгезия
Электроакупунктурная аналгезия (ЭАПА) представляет собой физический (электрический) метод воздействия на определенные биологически активные корпоральные и аурикулярные точки с целью достижения аналгезии в соответствующей зоне тела, подлежащей хирургическому вмешательству или устранению болевого синдрома.
ЭАПА является разновидностью древнего метода классической акупунктуры (АП), появившегося в Китае более 4000 лет назад и широко применявшегося при лечении разнообразных заболеваний. Первая успешная попытка применения АП для обезболивания при хирургических операциях была сделана также в Китае в 50-х годах нашего века, а затем этот метод стал широко распространяться во многих странах, в том числе и в нашей стране. Этому способствовали интенсивные экспериментально-клинические исследования механизма акупунктурной аналгезии, явившиеся основой научного понимания этого метода, ранее причислявшегося к разряду оккультных, полумистических.
В рамках настоящей работы могут быть рассмотрены только основные принципы и место этого метода в современной анестезиологии и интенсивной юрапии. Специальные методические аспекты, связанные со сложной топографией точек АП, объединяемых в функциональные группы двух типов — меридианы (каналы) и внемеридианные акупунктурные системы, освещены в самостоятельных руководствах, многие из которых вышли в нашей стране [Таосева Д.М., 1979; Дуринян Р.А., 1982; Цибуляк В.Н., 1985; Староверов А.Т., Барашков Г.Н., 1985, и др.], а также многочисленных статьях, среди которых наиболее значительны работы сотрудников Института рефлексотерапии РАМН.
Под меридианами понимают не имеющие анатомического субстрата «каналы» связи структур ЦНС с внутренними органами и поверхностью кожи, проецирующиеся в области биологически активных точек. Идентифицировано 12 парных и 2 непарных меридиана, имеющих как внутренний, так и наружный ход, проецирующийся на поверхность кожи. Наиболее широко в рефлексоюрапии используются 14 каналов Все меридианы связаны между собой в единую систему. Научного объяснения анатомической и функциональной сущности каналов не существует, хотя эмпирически получены несомненные доказательства значения биологически активных точек в лечении боли и ряда патологических состояний, распознавании заболеваний внутренних органов, приводящих к изменению электрических характеристик точек. Предполагают, что каналы являются проводниками энергии, а соответствующие биологически активные точки отражают функциональное состояние канала и позволяют эффективно воздействовать на это состояние.
Внемеридианные акупунктурные системы — это группы акупунктурных точек, соответствующих внутренним органам и локализующихся в определенных областях кожи и слизистых оболочек. Наиболее изучена и широко используется в практической медицине (в том числе в анестезиологии) система биологически активных точек уха, лежащая в основе аурикулорефлексотерапии.
В анестезиологическом аспекте наибольший интерес представляет возможность эффективной аналгезии путем раздражения биологически активных точек. В настоящее время можно считать доказанным, что стимуляция точек АП приводит к активации эндогенной антиноцицептивной системы, сопровождающейся высвобождением эндогенных опиоидных пептидов (энкефалинов), снижающих порог болевой чувствительности. Как и при центральной ЭА, основную роль в механизме АП играет активизация нейронов периакведуктального серого вещества [Вирабов В.Р., 1986], приводящая к резкому возрастанию уровня бета-эндорфина в плазме и цереброспинальной жидкости. Дополнительным подтверждением эндорфинной природы АП-аналгезии является устранение ее антагонистом опиатов налоксоном. Имеются сведения об участии в механизмах акупунктурной и фармакологической аналгезии также других медиаторных систем: дофамин-, адрен-, холин-, ГАМК-ергических.
Интерес к применению АП-аналгезии в анестезиологии продолжает расти, что объясняется большими преимуществами этого метода перед традиционными фармакологическими: полной безопасностью, отсутствием токсичности и аллергизации организма человека, нормализующим воздействием на многие нарушенные функции. В отличие от многих методик центральной ЭА АП-аналгезии не свойственны выраженные побочные эффекты, связанные с генерализованным возбуждением ЦНС.
В анестезиологии используют преимущественно электроакупунктурное воздействие, позволяющее освободить врача и обеспечить автоматическую длительную стимуляцию избранных точек. Статистики отечественных и зарубежных авторов по применению ЭАПА насчитывают сотни и даже тысячи наблюдений.
Успех ЭАПА зависит от мастерства специалиста, знания сложной топографической системы биологически активных точек и соблюдения важнейших принципов применения этого метода в анестезиологии. Практическое освоение метода ЭАПА невозможно без подготовки в специализированном отделении рефлексотерапии.
Методика ЭАПА предусматривает обязательную предоперационную подготовку. Она включает психологическую подготовку больного (разъяснение сущности метода) и проведение мероприятий, направленных на выяснение индивидуальной чувствительности больного к АП. О чувствительности индивидуума к AП-воздействию судят по наступлению так называемого эффекта «Тхи» (появление специфических ощущений по ходу меридиана при иглоукалывании в соответствующие точки) или по результатам аналгезимегрии методом Сангайло с помощью прибора ИСЭ-01. В последнем случае определяется порог болевого ощущения в ответ на электрокожную стимуляцию. При величине порога более 30 Вт можно ожидать хорошего анальгетического эффекта АП. У людей с более низкими болевыми порогами возможен плохой результат. Предоперационное индивидуальное прогнозирование позволяет предотвратить неудачи ЭАПА и своевременно заменить ее фармакологическим обезболиванием.
Непосредственная подготовка к анестезиологическому пособию проводится для устранения эмоционального стресса по общим правилам с использованием накануне операции снотворных и в день операции преимущественно психотропных средств. По данным некоторых экспериментальных исследований, применение наркотического анальгетика перед АП нецелесообразно, так как блокирует ее обезболивающий эффект.
В отношении выбора оптимальных точек для ЭАПА существует множество мнений: блокада меридиана, стимуляция с учетом сегментарной иннервации (в том числе паравертебральная), стимуляция аурикулярных точек в сочетании с корпоральными и др. На рис. 14.4 приведена оптимальная схема аурикулярных и корпоральных точек для АП при операциях на органах грудной и брюшной полостей, рекомендуемая В.Н. Цибуляком (1985). При любом варианте ЭАПА наименее подвержены аналгезии кожа, апоневроз, мышцы и брюшина, что следует иметь в виду, при необходимости подкрепляя ЭАПА фармакологическими средствами на соответствующих этапах операции.