Львівський медичний інститут
на тему: «Нейрогенні розлади сечовипускання. Енурез. Діагностика. Лікування»
Виконала:
студентка групи
медичного факультету
Львів-2008
1. НЕЙРОГЕННІ РОЗЛАДИ СЕЧОВИПУСКАННЯ
До причин нейрогенних розладів сечовипускання належать:
уроджені дефекти кінцевого відділу хребтового стовпа запально-дегенеративні захворювання спинного мозку та його оболонок, периферичних нервів та нервових сплетень, внутрішньоміхурових нервових закінчень (мієліт, поліомієліт, менінгіт, енцефаломієліт, сифіліс, туберкульоз нервової системи);
ураження елементів внутрішньоміхурової нервової системи при обструктивних уропатіях у дітей і уроджений ізольований недорозвиток міхурових гангліїв та нервових закінчень;
пухлини і травми спинного мозку й хребтового стовпа, остеохондроз;
травма головного мозку, порушення мозкового кровообігу;
ураження нервової системи препаратами миш'яку,
солями важких металів, ендогенна й екзогенна інтоксикація нервової системи;
тривале застосування психофармакологічних та інших препаратів;
денервація сечового міхура внаслідок масивних хірургічних втручань в органах таза тощо.
Основну роль у розвитку нейрогенних розладів сечовипускання відіграє не характер причини, а рівень поширення та ступінь ураження нервових шляхів і центрів, які забезпечують функцію сечовипускання. Порушення функції сечового міхура є лише первинною ланкою в патогенезі захворювання; воно поступово призводить до зміни анатомічної структури органа, що значно поглиблює функціональні розлади, які вже є.
Таким чином, перебіг цієї патології здійснюється за типом «зачарованого кола». Все це з часом зумовлює глибокі зміни в сечоводах, верхніх сечових шляхах і нирках, які є основними в клініці нейрогенної дисфункції сечового міхура і визначають зрештою її наслідки.
Залежно від рівня пошкодження іннервації сечового міхура і змін тонусу його м'язів розрізняють центральну, спинномозкову та периферичну (всередині і зовні органів) форми розладів сечовипускання, а також гіпо- й атонічний «нейрогенний» сечовий міхур. У результаті стискання, подразнення чи вимикання нервових центрів та шляхів іннервації сфінктерів сечового міхура виникають порушення його резервуарної і спорожнювальної функції у вигляді затримки сечовипускання і нетримання сечі.
Виділяють такі види нейрогенного сечового міхура: рефлекторний, гіпо-, гіпер-, арефлекторний і склеротичний.
Хворі з нейрогенною дисфункцією сечового міхура скаржаться на відчуття тяжкості в лобковій ділянці, порушення сечовипускання у вигляді неможливості повного спорожнення сечового міхура, парадоксальній затримці сечовипускання (ішурії) при переповненні сечового міхура чи мимовільного сечовипускання. При збереженні сечовипускання хворі відзначають слабкий струмінь сечі навіть при натисканні на переповнений сечовий міхур.
При тяжких формах захворювання повністю зникає відчуття позиву до сечовипускання. Інфекція, яка долучається в таких випадках, призводить до розвитку пієлонефриту, хронічної недостатності нирок, уросепсису. У таких випадках нерідко встановлюють неправильний діагноз гострого циститу, або пієлонефриту чи гломерулонефриту, сечокам'яної хвороби та ін.
Для рефлекторного сечового міхура характерний нормальний його об'єм при зниженому, нормальному чи підвищеному тонусі м'яза, що виштовхує сечу. Спорожнення сечового міхура повне або часткове. Дана форма спостерігається при високих нетяжких пошкодженнях спинного мозку.
Гіпорефлекторний сечовий міхур спостерігається при пошкодженні середніх крижових сегментів спинного мозку. Рефлекс на сечовипускання виникає при наповненні сечового міхура, ступінь якого значно перевищує нормальне. Внутрішньоміхуровий тиск низький, тонус м'яза, що виштовхує сечу, незначний, рефлекс на сечовипускання загальмований.
При гіперрефлекторному сечовому міхурі рефлекс на сечовипускання виникає при незначному його наповненні (до 150 мл). Ця форма нейрогенної дисфунції спостерігається при пошкодженні спинного мозку в шийному і грудному відділах.
Арефлекторний сечовий міхур характеризується відсутністю рефлексу, цілковитою затримкою сечовипускання.
Склеротичний сечовий міхур — незворотна форма нейрогенної дисфункції, яка є наслідком тривалого перерозтягання міхура, запальних і дегенеративних змін, функціональних розладів. При такій формі ємкість сечового міхура незначна, еластичність стінок втрачена, рефлексу на сечовипускання немає.
Діагностика захворювання завжди доволі складна. Попереднє уявлення про ступінь, форму нейрогенної дисфункції сечового міхура, супутні зміни в інших органах і системах дають ретельно зібраний анамнез і огляд хворого. Особливо важливо встановити, коли хворий чи його рідні помітили розлади сечовипускання, з'ясувати їхній характер, динаміку, а також одержати відомості щодо перенесеної травми хребта чи голови (пологова травма, перелом, забій, падіння на крижі, спину та ін.), захворювання нервової системи або інфекції, наявності спинномозкової грижі, лікування. Правильно зібраний анамнез допомагає не лише встановити діагноз, а й простежити механізм переходу однієї форми нейрогенної дисфункції сечового міхура в іншу, визначити її причину, з'ясувати патогенез захворювання.
Під час огляду хворого звертають увагу на блідість шкіри, схуднення, відставання дитини у фізичному розвитку, а в кінцевій стадії захворювання — сухість слизових оболонок, набряки, запах сечовини з рота. При неутриманні сечі спостерігається гіпертрофія передньої шкірочки, мацерація шкіри стегон, різкий запах сечі, постійне виділення її краплями, а під час пальпування надлобкової ділянки — виділення сечі слабким струменем. Нерідко над лобком визначається збільшений сечовий міхур. У ряді випадків у хворих виявляють спинномозкову грижу, незарощення крижового каналу та ін.
Неврологічне обстеження дозволяє встановити рівень і глибину ураження центральної та периферичної іннервації.
Після цього вдаються до лабораторних, рентгенологічних, радіонуклідних та інструментальних методів дослідження.
Лабораторні дослідження, екскреторна урографія, ренографія, сканування, динамічна сцинтиграфія дозволяють скласти уявлення про функцію нирок, оглядова урографія — про стан кісткової системи (незарощення дужок поперекових хребців, розщеплення спинномозкового каналу в крижово-поперековій ділянці та ін.), наявність конкрементів у нирках і сечових шляхах, контури нирок і сечового міхура.
Цистоскопія дає інформацію щодо стану слизової оболонки і м'язів стінки сечового міхура, його місткості, кількості залишкової сечі та ін.
Функціональний стан сечового міхура вивчають за даними цисто-, сфінктеро- і урофлоуметрії. Для визначення стану сечівника, сфінктерів сечового міхура і м'яза, що виштовхує сечу, з метою зменшення обсягу інструментальних втручань урографію поєднують із сфінктерометрією, висхідну цистографію — з цистометрією. Цистографія чи рентгенотелебачення дозволяють при повільному введенні рентгеноконтрастної речовини у порожнину сечового міхура найточніше визначити його справжню місткість і сприяють ранньому виявленню пасивних і активних міхурово-сечовідних рефлюксів. Паралельно виконувана електроцистометрія дає важливу інформацію щодо стану скоротливої здатності м'яза, що виштовхує сечу.
Диференціальну діагностику проводять із хворобами, що можуть призвести до атонії сечового міхура (склероз, аденома і рак передміхурової залози, склероз шийки сечового міхура, мегатрикутник та ін.).
Лікування хворих на нейрогенну дисфункцію сечового міхура складне. У початковій стадії процесу в разі затримки сечовипускання одні хворі спорожнюють сечовий міхур шляхом натискання на нього, інші — за допомогою періодичної (2—3 рази на добу) катетеризації сечового міхура.
Лікування полягає у відновленні сечовипускання, збереженні достатньої ємкості сечового міхура і впливі на запальний процес. У заключній стадії захворювання терапія спрямовується на врятування хворого і продовження тривалості його життя. У таких випадках нерідко встановлюють постійний катетер з системою Монро.
Епіцистостому встановлюють в перші дні затримки сечовипускання лише тоді, коли пошкодження спинного мозку супроводжується травмою сечового міхура.
Для відновлення іннервації сечового міхура деякі автори застосовують різні лікарські засоби (парасимпатоміметичні, гангліоблокуючі, антихолінергічні та ін.), методи електростимулювання сечового міхура тощо. Проте, незважаючи на деяке поліпшення, сечовипускання не нормалізується: залишається 40—50 % сечі. Не дають бажаних наслідків і спеціально розроблені комплекси вправ, спрямовані на зміцнення м'язів діафрагми таза. Дещо кращі результати одержані у разі трансректальної електростимуляції сечового міхура та радіочастотної його стимуляції. За допомогою цих методів вдалося поліпшити, а в ряді випадків і відновити сечовипускання. Завдяки проведеній паралельно протизапальній терапії зменшуються запальні процеси в сечових шляхах та ін.
Для хірургічної корекції нейрогенних дисфункцій було запропоновано різні варіанти поперекової і крижової гангліотомії, перерізування спінальних корінців, статевих нервів. Проте ефективність їх виявилась незначною, тому вони тепер не застосовуються. Не дало очікуваних наслідків і заміщення анатомічного нейрогенного сечового міхура відрізками тонкої чи сигмоподібної ободової кишки.
Неефективність радикальних втручань змушує лікарів у крайніх випадках вдаватися до паліативних методів корекції: встановлення епіцистостомй, постійного відведення сечі в ізольований сегмент тонкої кишки з виведенням його на шкіру чи в кишку, піело- та нефростомії, уретеростомії.