ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Когнітивні порушення займають значне місце в структурі клінічних проявів, тому все більше визнання у клініцистів отримує точка зору, згідно якій когнітивний дефіцит може розглядатися як самостійна патологія поруч з позитивними, негативними та іншими розладами. В теперішній час у клінічній практиці при опису психічної патології все частіше використовується термін “нейрокогнітивні розлади”.
В роботі використовується наступне визначення нейрокогнітивних розладів – це локальні і/або дифузні порушення в пізнавальній (когнітивній) сфері, які зумовлені органічними змінами у функціонуванні мозку та його окремих структур. Специфікою нейрокогнітивних розладів при шизофренії є їхній множинний характер, який зумовлений системними патологічними процесами в роботі мозку (Т.Е. Goldberg, 1995; M.F. Green, 1996; C.A. Tamminga, 1997; М.В. Магометова, 2000; И.Я. Гурович, 2001; О.С. Кабанов, 2003; M.M. Kurtz, 2005; R.C. Roberts, 2005). У першому розділі представлено огляд літератури, присвячений дослідженням морфологічних, нейроанатомічних, функціональних, нейрохімічних порушень головного мозку при шизофренії на сучасному етапі.
Другий розділ роботи присвячений обговоренню дослідницької гіпотези даного дисертаційного дослідження, на базі якої були сформульовані основні положення запропонованого інтегративного підходу до діагностики нейрокогнітивних розладів.
Вибір досліджуваних груп, методів дослідження та організація його процедури викладені в підрозділі, присвяченому опису матеріалів і методів дослідження. У відповідності з поставленими метою і завданнями дослідження проводилось на клінічних базах кафедри психіатрії, психотерапії, наркології з курсом загальної і медичної психології КДМУ – Кримській республіканській клінічній психіатричній лікарні № 1 і Кримській республіканській психіатричній лікарні № 5 протягом 2001 – 2007 рр.
В дослідження були включені 367 хворих на шизофренію, в тому числі 256 хворих з параноїдною формою, 71 хворий з простою формою і 40 хворих з кататонічною формою шизофренії у віці від 18 до 45 років. Контрольну групу склали 50 здорових добровольців, які були зіставлені за віком і соціодемографічними характеристиками.
Усі хворі проходили обстеження і лікування у відділеннях Кримської республіканської клінічної психіатричної лікарні № 1 і Кримської Республіканської психіатричної лікарні № 5, Кримського республіканского психоневрологічного диспансеру: в умовах стаціонару отримували лікування 129 (35%) хворих, інші 238 (65%) лікувались амбулаторно.
У 257 (70%) хворих відмічався достатній ефект терапії як класичними, так і атиповими антипсихотиками. 145 (40%) пацієнтів отримували терапію класичними антипсихотиками (галоперідол, трифтазин, аміназин) і 102 (28%) пацієнти отримували терапію атиповими антипсихотиками, 100 (27%) пацієнтів отримували обидва види терапії, 20 (5%) пацієнтів ніякої терапії не отримували. Ефективність антипсихотичної терапії вивчалась у всій досліджуваній групі.
Загальна характеристика досліджених хворих різними формами шизофренії наведена в табл. 1.
Таблиця 1. Загальна характеристика хворих
| Параметри | Форма шизофренії | ||
| Параноїдна(F20.0) | Проста(F20.6) | Кататонічна(F20.2) | |
| Вік | 35,3±5,0 | 26,0±3,2 | 25,6±2,2 |
| Вік початку захворювання | 30,5±3,4 | 16,5±2,4 | 19,5±1,5 |
| Тривалість захворювання | 8,2±2,0 | 4,2±2,0 | 4,2±1,0 |
| Загальна кількість хворих | 256 | 71 | 40 |
Примітка.В таблиці наведені середні значення параметрів по групі.
Діагноз встановлювався у відповідності з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб, травм і причин смерті (10 перегляд), адаптованою для застосування у відповідності з прийнятими у вітчизняній психіатрії (МКХ-10, 1999). Всі хворі були обстежені за допомогою клініко-психопатологічного, клініко-катамнестичного, нейропсихологічнного, нейрофізіологічного (ЕЕГ) методів.
У третьому розділі представлені результати клініко-психологічного дослідження хворих з різними формами шизофренії.
На підставі якісного аналізу окремих симптомів шкали PANSS було проведено їх додаткову класифікацію; як підставу для класифікації було вибрано стандартизований зміст окремих шкал. До групи позитивних симптомів увійшли P1, P3, P5, P6, G9 симптоми PANSS, які описують поведінку, не обумовлену і не підтверджену зовнішніми стимулами. До негативних симптомів віднесено N1, N2, N3, N4, N6, G7, G12 симптоми, які характеризують поведінкові прояви, що виражають відношення до інших людей – від емоційної чутливості до вербально-комунікативних процесів. До групи когнітивних порушень віднесено P2, N5, N7, G11, G12, G13, G15 симптоми PANSS, яки описують дезорганізацію мислення на різних рівнях протікання психічного процесу – від операційного до інтенціонально-вольового. Слід зазначити, що до групи когнітивних порушень увійшли як позитивні, так і негативні із загальнопсихопатологічними симптомами.
Огляд включених симптомів дозволив дати комплексну характеристику когнітивних порушень у вигляді поєднань наступних ознак: неструктурованісті психологічних процесів, зокрема, мислення (відсутня вища психічна функція з її ієрархічною і опосередкованою будовою); операційних порушень (недоступність індивідові таких розумових операцій як аналіз, класифікація, узагальнення і ін.); порушень мислення як діяльності (відсутність суб'єкта діяльності і його відмітних ознак – мети, мотиву і результату, слідством чого є беззмістовність когнітивної активності, заміна її ригідними стереотипами); порушень уваги; некритичності; вольовіх порушень; аутизації психічної діяльності, що є основною ознакою “втрати змісту” (О.Р. Лурія, 2006) психологічних процесів, спочатку соціальних по своєму походженню.
Перераховані характеристики демонструють інтеграційну структуру когнітивних процесів, та охоплюють широкий спектр порушень когнітивної діяльності: від активаційно-енергетичних до операційно-регуляторних. Розпадається (або не формується) структура когнітивної діяльності в цілому. Симптоми тривоги/депресії можуть додатково погіршувати стан когнітивних функцій. Вираженість когнітивних порушень (визначуваних за шкалою PANSS) в досліджених групах хворих представлена в табл. 2.
Таблиця 2. Вираженість когнітивних порушень за PANSS у хворих з різними формами шизофренії
| Симптоми | Форми шизофренії | ||||
| Параноїдна | Проста | Кататонічна | |||
| 1 група | 2 група | ||||
| Р2. Концептуальна дезорганізація | 5,0±1,7 | 3,1±0,4 | 3,1±1,5 | 5,1±0,5 | |
| N5. Труднощі вабстрактному мисленні | 6,0±1,1 | 3,7±0,3 | 5,5±0,9 | 5,5±0,9 | |
| N7. Стереотипність мислення | 4,3±1,3 | 3,6±1,4 | 5,0±0,9 | 5,0±0,9 | |
| G11. Труднощіконцентрації уваги | 4,6±1,4 | 3,6±1,4 | 6,0±1,1 | 5,0±0,5 | |
| G12. Зниження розсудливості і усвідомлення хвороби | 4,6±1,4 | 3,6±0,3 | 4,5±0,7 | 4,1±0,7 | |
| G13. Вольові порушення | 5,9±0,6 | 3,6±1,4 | 4,9±0,6 | 4,9±0,6 | |
| G15. Соціальна активність | 4,3±0,5 | 3,6±1,4 | 5,3±0,5 | 5,3±0,5 | |
Приведені дані демонструють наявність когнітивних порушень у хворих всіх груп. Проте статистично достовірні відмінності отримані тільки для певних симптомів, що набувають в логіці дослідження диференціально-діагностичного значення (ч2=31,63; 0,05ч218=28,87): у групі хворих на параноїдну шизофренію переважають операційні порушення психологічної структури діяльності (ч2=14,03; 0,01ч24=13,28; р≤0,01); у групі хворих на просту шизофренію – порушення уваги (ч2=11,24; 0,05ч24=9,49; р≤0,05); у хворих на кататонічну форму і у хворих 1-ої групи на параноїдну форму переважаючим є розпад структури психологічної діяльності (ч2=14,68; 0,05ч26=12,59; р≤0,05).
Порівняльний аналіз співвідношення позитивних, негативних і когнітивних симптомів, характерних для кожної групи хворих окремо, підтвердив наявність когнітивних порушень у всіх хворих. Когнітивні симптоми виявилися більш вираженими у хворих першої групи (параноїдна форма) у вигляді дезорганізації мислення, порушень абстрактного мислення, вольової сфери і соціального функціонування в цілому (ч2=9,34; 0,05ч23=7,82). З когнітивних порушень в групі хворих на просту форму шизофренії переважають наступні симптоми: порушення уваги, операційні порушення і загальна аутизація психічної активності (ч2=11,24; 0,05ч24=9,49; р≤0,05).
Відмітною ознакою хворих на кататонічну форму шизофренії є переважання в структурі психопатологічних симптомів когнітивних порушень: операційних та основних психологічних умов когнітивної діяльності (уваги, інтенції, регуляції) (ч2=14,68; 0,05ч26=12,59; р≤0,05). Тому саме по відношенню до даної форми шизофренії коректно говорити не просто про порушення когнітивних функцій, а про системні розлади когнітивної діяльності.
Серед виділених із шкали PANSS когнітивних симптомів переважали наступні. У хворих на параноїдну шизофренію переважали порушення позитивного спектра. Найбільш вираженими виявились: дезорганізація мислення (>5 балів) і соціального функціонування в цілому (>5 балів). Описані особливості мають статистично вірогідний характер (ч2=14,03; 0,01ч24=13,28; р≤0,01).
За даними нейропсихологічного обстеження у 44 (17,2%) хворих відмічались виражені зниження загальної продуктивності психічної діяльності; у 211 (82,4%) хворих були виявлені модально неспецифічні порушення пам'яті. Виражені порушення полягання мети, програмування і контролю психічної діяльності в цілому продемонстрували 124 (48,4%) пацієнти. При статистичному аналізі результатів дослідження виявлена залежність ступеня виразності нейропсихологічних порушень від клінічних проявів захворювання і тривалості антипсихотичної терапії захворювання (ч2=7,64; 0,05ч22=5,99; р≤0,05).